แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000
อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.ชื่อ...................สกุล
ด้วยสถานการณ์เด็กที่มีปัญหาสายตา
-
1. เพื่อเพิ่มการคัดกรองสายตาด็ก 0-15 ปี หรือ อนุบาล-มัธยมศึกษา ปีที่ 3 ด้วย E-chartตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็ก 0-15 ปี หรือ อนุบาล-มัธยมศึกษา ปีที่ 3 ได้รับการคัดกรองสายตาด้วย E-chartขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
-
2. เพื่อเพิ่มการแก้ปัญหาด้วยแว่นสายตา เด็ก 0-15 ปี หรือ อนุบาล-มัธยมศึกษา ปีที่ 3 ที่มีความผิดปกติสายตาตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็ก 0-15 ปี หรือ อนุบาล-มัธยมศึกษา ปีที่ 3 ที่มีความผิดปกติสายตา Va > 20/30 ได้รับการแก้ปัญหาด้วยแว่นสายตาขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
- 1. ตรวจคัดกรองสายตาเด็ก 0-15 ปี หรือ อนุบาล-มัธยมศึกษา ปีที่ 3 ได้รับการคัดกรองสายตาด้วย E-chart/lea chart (เด็กอนุบาล)รายละเอียด
ครูประจำชั้น อนุบาล-มัธยมศึกษาปีที่ 3 รณรงค์คัดกรองสายตา เด็ก 0-15 ปี หรือ อนุบาล-มัธยมศึกษา ปีที่ 3 ได้รับการคัดกรองสายตาด้วย E-chart/Lea chart ครูประจำชั้นบันทึกผลงานการคัดกรองสายตาในโปรแกรม ค่าใช้จ่าย
1.แผ่น E-chart/Lea chartและไม้ปิดตา ราคา 250 บาท/แผ่น จำนวน....แผ่น เป็นเงิน ........... บาท
2.ค่าอาหารว่าง 25 บาท x .....คนเป็นเงิน ........... บาทงบประมาณ 0.00 บาท - 2. คัดกรองซ้ำด้วยเครื่อง auto refraction สำหรับเด็ก ที่มีความผิดปกติ va 20/30รายละเอียด
เด็กที่มีค่าสายตา va มากกว่า 20/30 เข้ารับการตรวจคัดกรองซ้ำด้วยนักทัศนมาตร และเครื่อง auto-refraction
นักทัศนมาตรบันทึกผลงานการคัดกรองสายตาในโปรแกรม
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าตรวจสายตาซ้ำโดยนักทัศนมาตร50 บาท/คน เป็นเงิน.....................บาท
2.ค่าแว่นสายตา กรณี ต้องใช้ stock lense ราคา 800 บาท/คัน เป็นเงิน ......................... บาท
3.ค่าเครื่องดื่ม เป็นเงิน.......................................บาทงบประมาณ 0.00 บาท - 3. รับส่งเด็กที่มีปัญหาสายตา VA มากกว่า 20/30 หรือมีโรคทางตาร่วมด้วยรายละเอียด
รับส่งเด็กที่มีปัญหาสายตา VA มากกว่า 20/30 หรือมีโรคทางตาร่วมด้วย
ค่าใช้จ่าย
1.ค่ารถรับส่ง เด็กที่มีปัญหา สายตา VA มากกว่า 20/30 หรือมีโรคทางตาร่วมด้วย ไปโรงพยาบาลแม่ข่าย เหมาไม่เกิน 2000 บาท/เที่ยวงบประมาณ 0.00 บาท - 4. ตรวจและวัดค่าสายตาหลังรับแว่นตา 6 เดือน โดย นักทัศนมาตรรายละเอียด
นักเรียนที่ได้แว่นตา จะต้องไปตรวจความเข้ากันได้ของแว่นตาและค่าสายตา หลังจากนั้น 6 เดือน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าตรวจสายตารอบ 2 โดยนักทัศนมาตร เท่ากับ 50 บาท x จำนวนเด็กที่ได้รับแว่นตา จำนวน ...... คน เป็นเงินเงิน ................บาทงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 31 มีนาคม 2568
ตำบล...................อำเภอ.......................จังหวัด
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
เด็ก 3-15 ปี ได้รับการตรวจสายตาและแก้ปัญหาสายตา ส่งผลให้คุณภาพการดำเนินชีวิตดีขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000
อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนทดสอบ รหัส กปท. L0000
อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................