2. ความสอดคล้องกับแผนงาน
3. สถานการณ์
จากสภาพปัญหาที่พบของผู้พิการ ผู้สูงอายุและผู้ป่วยติดเตียง โรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยเฉพาะโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญและถือว่าเป็น "ภัยเงียบ"เพราะเป็นโรคที่ไม่ปรากฎ อาการ และเป็นสาหตุของโรคแทรกซ้อนในอวัยวะสำคัญหลายระบบของร่างกาย เช่น ตา ไต หลอดเลือดในเขตเทศบาลเมืองพัทลุงนั้น อุบัติการณ์โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในแต่ละปีเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตและเศรษฐกิจของประชาชนเป็นอย่างมาก เนื่องจากโรคเรื้อรังเป็นโรคที่จำเป็นต้องรักษาอย่างต่อเนื่อง และยาวนาน มีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาสูงมาก ดังนั้น งานสาธารณสุขมูลฐาน กองสาธารณสุขและสิ่งแแวดล้อมเทศบาลเมืองพัทลุง พัฒนารูปแบบกระบวนการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้านให้ครอบคลุมทั้ง 4 มิติ อันประกอบด้วยการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษา การฟื้นฟูสภาพได้ดำเนินงานเน้นนโยบายเชิงรุก เร่งการป้องกันโรค และการดูแลหลังเกิดโรคที่ทำให้เกิดความพิการ และผู้ป่วยประคับประคอง โดยใช้เครือข่ายระหว่าง โรงพยาบาลพัทลุง ศูนย์แพทย์ชุมชน เทศบาลเมืองพัทลุง และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน เพราะการดำเนินงานควบคุมและป้องกันโรค ที่เกิดจากพฤติกรรมของประชาชนจะประสบความสำเร็จมีประสิทธิภาพและเกิดความต่อเนื่องยั่งยืน จำเป็นอย่างยิ่งต้องอาศัยความร่วมมือจากภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องทุกส่วน และใช้กระบวนการที่บูรณาการเชื่อมโยงการดำเนินงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นโรคที่เป็นปัญหาที่สำคัญในพื้นที่ และเพื่อแก้ปัญหากลุ่มเสี่ยงสูง กลุ่มสงสัยผู้ป่วยรายใหม่ กลุ่มป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน กลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน งานสาธารณสุขมูลฐาน กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลเมืองพัทลุง จึงได้จัดทำโครงการติดตามเฝ้าระวังภาวะสุขภาพกลุ่มเสี่ยงและผู้ป่วยโรคเรื้อรังขึ้นมา เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงและผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการติดตามประเมินสภาวะสุขภาพ ชั่งน้ำหนัก วัดรอบเอว วัดระดับความดันโลหิตตามมาตรฐาน การติดตามเข้ารับการรักษา พร้อมทั้งรณรงค์สร้างความตระหนักในการดูแลสุขภาพมีพฤติกรรมที่ดีและได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการมีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
ระบุสถานการณ์ หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติม4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด
- บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
- ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
5. กลุ่มเป้าหมาย
6. ระยะเวลาดำเนินงาน
วันเริ่มต้น 01/05/2025
กำหนดเสร็จ 29/07/2025
7. วิธีการดำเนินงาน
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
หมายเหตุ :
8. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง
ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?1.กลุ่มเสี่ยงเบาหวานได้รับการติดตามเพื่อตรวจยืนยันวินิจฉัยโดยการตรวจระดับพลาสมากลูโคสหลังอดอาหารมากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) ทางห้องปฏิบัติการ ในสถานบริการสาธารณสุข (ภายใน 1 - 180 วัน ก่อนสิ้นปีงบประมาณ) เพิ่มขึ้น
2.กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบได้รับการวัดความดันโลหิตที่บ้านเพิ่มขึ้น ลดอัตราการเกิดโรค และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้
3.ประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA) ลดลง
4.ผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชนได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพภายในระยะเวลา 6 เดือน ลดปัญหาการขาดการดูแลระหว่างรอเข้าสู่ระบบ LTC
5. ผู้ป่วยประคับประคองในพื้นที่ได้รับการเยี่ยมและดูแลโดยทีมสุขภาพ
6.เกิดทีมอาสาเฉพาะกิจปฏิบัติการด้านสุขภาพเคลื่อนที่ในชุมชน ร่วมกับทีมหมอครอบครัวและเจ้าหน้าที่สาธารณสุข