กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการนักเรียนสุขภาพดี ด้วยการคัดแยกขยะและบริโภคอาหารปลอดภัย โรงเรียนอันซอเรี๊ยะห์อัดดีนียะห์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนอันซอเรียะห์อัดดีนียะห์
กลุ่มคน
1.นางกาศมา นาคกระวัศ ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียน เบอร์โทรศัพท์ 081-7488373 (หลัก)
2.นายตายุดดีน อาเล็ม ตำแหน่ง ครู เบอร์โทรศัพท์ 095-0734220
3.นายฟาดิล นาคกระวัศ ตำแหน่ง ครู เบอร์โทรศัพท์ 0847474034
4.นายไมตรี หยังดี ตำแหน่ง ครู เบอร์โทรศัพท์ 0950316616
5.นางสาวหนุนยานี ลำมาลี ตำแหน่ง ครู เบอร์โทรศัพท์ 0935981788
3.
หลักการและเหตุผล

โรงเรียนอันซอเรียะห์อัดดีนียะห์ เปิดทำการสอนตั้งแต่ระดับประถมศึกษาปีที่ 1 ถึงระดับมัธยมศึกษาปีที่ 6 หลักสูตรกระทรวงศึกษาธิการ ปัจจุบันปัญหาเรื่องขยะนับว่าเป็นปัญหาของโรงเรียน สาเหตุเนื่องมาจากนักเรียนมีจำนวนมากขึ้น ขยะก็เพิ่มขึ้น สถานประกอบการ ร้านค้าเพิ่มขึ้น และสิ่งที่ตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ คือ ขยะ ย่อมมีจำนวนมากขึ้นตามไปด้วย จนกระทั่งการจัดการขยะไม่สมดุลกับการเพิ่มของจำนวนขยะในแต่ละวัน ซึ่งจะมีขยะเพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมากและเพิ่มขึ้นทุกวัน สร้างปัญหาอย่างมากทั้งในเรื่องทัศนวิสัย กลิ่น ความสะอาด มีผลต่อสุขภาวะนักเรียน เกิดปัญหาขยะ ถึงแม้ได้จัดการและแก้ปัญหา แต่ผลลัพธ์ยังไม่เป็นที่น่าพอใจ ประกอบกับนักเรียนยังขาดจิตสำนึกในการทิ้งขยะให้เป็นที่ การคัดแยกขยะก่อนทิ้ง รวมทั้งการขาดความรู้เกี่ยวกับการนำขยะกลับมาใช้ใหม่ เพราะพอได้ยินคำว่า ขยะ หลายๆคนจะไม่สนใจ ละเลยไม่เห็นคุณค่า ทั้งที่ขยะเหล่านั้นหากนำมาคัดแยกอย่างถูกวิธี ก็สามารถสร้างประโยชน์ได้และยังสามารถนำกลับมาหมุนเวียนเข้ากระบวนการผลิตเพื่อนำกลับมาใช้ใหม่อีกครั้ง และยังมีเศษอาหารที่เหลือจากอาหารกลางวันของนักเรียนซึ่งเป็นขยะอินทรีย์ก็สามารถนำมาทำปุ๋ยหมักในการปลูกผักปลอดสารพิษ เพราะปัจจุบันผักที่นำมาใช้ปรุงอาหารในโรงเรียนเป็นผักที่จัดซื้อจากท้องตลาด ซึ่งผักส่วนใหญ่มีการปนเปื้อนสารเคมี โดยปกติก่อนการปรุง ถึงจะล้างทำความสะอาดอย่างดี แต่อย่างไรก็ตามยังไม่สามารถชะล้างสารตกค้างออกได้ทั้งหมด ส่งผลให้นักเรียนอยู่ในภาวะความเสี่ยงทางด้านสุขภาพอย่างน่าเป็นห่วง ทั้งนี้เนื่องจากการบริโภคพืชผักที่ไม่ปลอดภัยทำให้มีการสะสมสารพิษภายในร่างกายอาจก่อให้เกิดภาวะความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและการเกิดโรคชนิดต่างๆ ได้ซึ่งเป็นการบั่นทอนทรัพยากรมนุษย์ระยะยาวหากเด็กรับประทานผักมีสารเคมีปนเปื้อน แม้ว่าในปัจจุบันจะมีการรณรงค์ส่งเสริมในเรื่องการลดละเลี่ยงเลิกการใช้สารพิษในการเกษตรแต่เกษตรกรส่วนใหญ่ยังคงชินกับรูปแบบเดิมโดยไม่คำนึงถึงความปลอดภัยทางด้านสุขภาพของผู้บริโภคการปลูกพืชผักสวนครัวที่ไร้สารพิษตามแนวปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงทำให้นักเรียนมีสุขภาพร่างกายที่ดี มีกิจกรรมร่วมกัน สามารถพึ่งพาตนเอง “ปลูกเอง กินเอง” และสามารถดำเนินชีวิตให้เข้ากับสภาพแวดล้อมในปัจจุบัน ลดความเสี่ยงจากสารเคมีสะสมในร่างกาย เพื่อให้สุขภาพสมบูรณ์แข็งแรง จากการได้รับประทานผักปลอดสารพิษในปริมาณที่เพียงพอ ทำให้สุขภาพดีแข็งแรงปลอดจากสารพิษตกค้าง ซึ่งจะส่งผลดีต่อนักเรียน ครู ชุมชน และสิ่งแวดล้อมต่อไป
ดังนั้น โรงเรียนอันซอเรียะห์อัดดีนียะห์ ได้เห็นความสำคัญของปัญหาขยะ การคัดแยกขยะในโรงเรียน และการปลูกผักปลอดสารเคมี เพิ่มอาหารปลอดภัยให้นักเรียนได้บริโภค จึงได้จัดทำโครงการนักเรียนสุขภาพดี ด้วยการคัดแยกขยะและบริโภคอาหารปลอดภัย โรงเรียนอันซอเรียะห์อัดดีนียะห์ เพื่อให้นักเรียน ครู ชุมชน มีคุณภาพชีวิตที่ดี มีสุขภาพที่แข็งแรง ปราศจากโรคภัย ในขณะเดียวกันก็มีสุขภาพจิตที่สดใส ภายใต้การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในพื้นที่ด้วยการร่วมมือร่วมใจกันดำเนินการลดและคัดแยกขยะมูลฝอย ตามหลักการ 3Rs นั่นคือ การใช้น้อย ใช้ซ้ำ และนำกลับมาใช้ใหม่ นำสู่โรงเรียนปลอดขยะตามนโยบายของรัฐบาล และได้นำขยะอินทรีย์มาทำปุ๋ยหมักในการปลูกผักปลอดสารเคมีเพื่อเพิ่มอาหารปลอดภัยให้กับนักเรียน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มจำนวนนักเรียนที่นำวัสดุใช้แล้วมาแปรรูปใช้ใหม่ (recycle)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของนักเรียนที่นำวัสดุใช้แล้วมาแปรรูปใช้ใหม่ (recycle)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อเพิ่มจำนวนนักเรียนที่ใช้วัสดุอย่างคุ้มค่าที่สุดก่อนทิ้ง (reuse)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของนักเรียนที่ใช้วัสดุอย่างคุ้มค่าที่สุดก่อนทิ้ง (reuse) เช่น การใช้ถุงพลาสติกซ้ำ ใช้ขวดน้ำซ้ำ ใช้กระดาษสองหน้า
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อเพิ่มผักปลอดสารพิษให้นักเรียนได้บริโภค
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของนักเรียนที่ได้บริโภคผักปลอดสารพิษอย่างพอเพียง
    ขนาดปัญหา 35.00 เป้าหมาย 95.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้
    รายละเอียด

    กิจกรรม
    1.ประชุมชี้แจงคณะครูและบุคลากรที่เกี่ยวข้อง เพื่อรับทราบเกี่ยวกับโครงการ
    2.จัดอบรมกลุ่มเป้าหมายที่กำหนด ในเรื่องการจัดการขยะและการจัดการสิ่งแวดล้อมในโรงเรียนและชุมชน
    กำหนดการ
    เวลา 08.00 น.-08.30 น.- ลงทะเบียน
    เวลา 09.30 น.-09.00 น.- เปิดโครงการ โดยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านควน
    เวลา 09.00 น.-10.00 น.- ให้ความรู้ชนิดขยะและคัดแยกขยะ
    เวลา 10.00 น.-11.00 น.- การจัดการขยะแต่ละประเภทและการนำมาใช้เป็นประโยชน์
    เวลา 11.00 น.-12.00 น.- การจัดสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการมีสุขภาพที่ดี
    เวลา 12.00 น.-13.00 น.- พักรับประทานอาหารกลางวัน
    เวลา 13.00 น.-16.00 น.-ให้ความรู้เกี่ยวกับการทำปุ๋ยหมักจากขยะอินทรีย์ และประโยชน์ของขยะและประดิษฐ์สิ่งของจากขยะ ดังนี้ 1. กล่องใส่เอกสาร 2. ถังขยะ 3. กล่องทิชชู 4.ไม้กวาดจากขวดพลาสติก
    เวลา 16.00 น.- 16.30 น. - สรุปและปิดการอบรม
    หมายเหตุ - พักรับประทานอาหารว่างและเครื่องดื่ม เวลา 10.30-10.45 น. และเวลา 14.00-14.15 น.

    งบประมาณ 11,500 บาท
    1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน 1 มื้อๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน 2 มื้อๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    3. ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    4. ค่าวัสดุประกอบการอบรม ประกอบด้วย สมุดบันทึก ปากกา แฟ้มพลาสติกแบบกระดุม ชุดละ 35 บาท จำนวน 50 คน เป็นเงิน 1,750 บาท
    5. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1 x 3 เมตร ตารางเมตรละ 150 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    6. ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆที่ใช้ในโครงการ (ค่าเข้าเล่มและจัดทำรูปเล่มหลักฐานเอกสาร,ค่าถ่ายเอกสาร,ค่าพริ้นรูป ) เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 11,500.00 บาท
  • 2. ปลูกผักสวนครัว พืชรั้วกินได้
    รายละเอียด

    กิจกรรม
    1.มีการปลูกผักสวนครัวพืชรั้วกินได้ โดยให้ปุ๋ยหมักจากขยะอินทรีย์ที่ได้จากการคัดแยกมาทำปุ๋ยหมัก
    2.นำผักที่ปลูกได้มาทำอาหารกลางวันให้นักเรียนเป็นการเพิ่มอาหารที่ปลอดสารเคมี

    งบประมาณ 2,400 บาท
    1. ค่าเมล็ดพันธุ์ผัก เป็นเงิน 300 บาท
    2. ปุ๋ยคอก จำนวน 10 กระสอบ ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    3. หน้าดิน 1 คันรถ เป็นเงิน 700 บาท
    4. บัวรดน้ำ ขนาด 10 ลิตร จำนวน 5 อัน ๆ ละ 180 บาท เป็นเงิน 900 บาท

    งบประมาณ 2,400.00 บาท
  • 3. กิจกรรมประดิษฐ์ของใช้จากขยะรีไซเคิล
    รายละเอียด

    กิจกรรม
    1.จัดกิจกรรมประดิษฐ์ของใช้จากขยะรีไซเคิล ในกิจกรรมชุมนุมทุกสัปดาห์
    1.1 กล่องใส่เอกสาร
    1.2 ถังขยะ
    1.3 กล่องทิชชู
    1.4 ไม้กวาดจากขวดพลาสติก

    งบประมาณ
    1.กรรไกรตัดกระดาษ จำนวน 5 อัน ๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 175 บาท
    2.ปืนกาวยิงไฟฟ้าขนาดใหญ่ จำนวน 5 อันๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 1250 บาท
    3.กาวแท่งขนาดใหญ่ จำนวน 50 แท่ง เป็นเงิน 400 บาท
    4.กาวลาเท็ก TOA ขนาด 32 ออนซ์ จำนวน 5 ขวด ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    5.เชือกปอ ขนาด 8 มิลลิเมตร จำนวน 5 ม้วน ๆ ละ 95 บาท เป็นเงิน 475 บาท
    6.คัดเตอร์ จำนวน 5 อัน ๆละ 45 บาท เป็นเงิน 225 บาท

    งบประมาณ 3,275.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนอันซอเรียะห์อัดดีนียะห์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,175.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวจ่ายกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.โรงเรียนสามารถลดปริมาณขยะในพื้นที่ และสามารถจัดการนำขยะกลับมาใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุดตามวิธีการที่เหมาะสม
2. นักเรียนได้บริโภคผักปลอดสารพิษอย่างพอเพียง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,175.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................