กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
เฝ้าระวังและคัดกรองภาวะซีดในเด็กนักเรียนของโรงเรียนในตำบลเกาะสะบ้า
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสะบ้า
3.
หลักการและเหตุผล

ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก คือ ภาวะที่ร่างกายมีการขาดหรือพร่องธาตุเหล็กซึ่ง ทำให้มีปริมาณธาตุเหล็กไม่เพียงพอ ที่จะนำไปสร้างเม็ดเลือดแดงได้เป็นผลให้ร่างกายมีจำนวนเม็ดเลือดแดงหรือความเข้มข้นของฮีโมโกลบินในเลือดต่ำกว่าปกติ จะพบว่ามีอาการซีดของเล็บและเปลือกตาด้านในด้วยจากการสำรวจภาวะโภชนาการของเด็กไทยอายุ 6 เดือน – 12 ปี ระหว่างปี พ.ศ. 2553-2555 ภายใต้โครงการ South East Asia Nutrition Survey(SENUTS) เด็กไทยกลุ่มปฐมวัยมีความชุกโลหิตจางสูงในเขตชนบทถึงร้อยละ 41.7 และเขตเมืองมีความชุกร้อยละ 26 โลหิตจางในเด็กมีสาเหตุหลักมาจาก 1) การรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กไม่พียงพอในขณะที่ร่างกายเด็กกำลังเจริญเติบโตจึงต้องการธาตุเหล็กมากขึ้น และ 2) สาเหตุจากการเสียเลือด อาจเกิดเฉียบพลัน เช่น เลือดออกจากแผลอุบัติเหตุต่างๆ หรือจากเลือดออกเรื้อรัง เช่น พยาธิปากขอ มีแผลในกระเพาะอาหาร และการเสียเลือดจากประจำเดือนในเด็กหญิงวัยเจริญพันธุ์ เป็นต้น ทั้งนี้ การขาด/พร่องธาตุเหล็กเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดที่ก่อ ให้เกิดโลหิตจางในเด็ก และเป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุดของภาวะขาดสารอาหาร ธาตุเหล็กเป็นส่วนประกอบสำคัญของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง ธาตุเหล็กมีมากในสมองเป็นส่วนประกอบของไมอีลินชีทนิวโรทรานสมิตเตอร์ และมีส่วนสำคัญในการป้องกันเชื้อโรค ดังนั้นการขาดธาตุเหล็กจึงส่งผลเสียต่อการทำงานด้านกายภาพ การสร้างภูมิคุ้มกันป้องกันการเจ็บป่วย และพัฒนาการของสมองของเด็กก่อนวัยเรียน โดนเฉพาะเด็กเล็กอายุต่ำกว่า 2 ปี อีกทั้งส่งผลให้สูญเสียความสามารถในการเรียนรู้ตามศักยภาพอย่างถาวร ลดประสิทธิภาพในการเรียนของเด็กวัยเรียน และอาจมีความรุนแรงจนทำให้เสียชีวิตได้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสะบ้า ตระหนักถึงความสำคัญการคัดกรองภาวะซีดในเด็กนักเรียนจึงได้จัดทำโครงการแก้ไขปัญหาภาวะซีดในเด็กนักเรียนเพื่อป้องกันปัญหาสุขภาพ ที่อาจส่งผลต่อการเรียนรู้ของเด็กและหามาตรการเพื่อการดูแลและแก้ไขปัญหาภาวะซีดในเด็กนักเรียนตั่งแต่เริ่มต้นเพื่อให้เด็กนักเรียนตำบลเกาะสะบ้า มีสุขภาพดีปราศจากภาวะโลหิตจางพร้อมสำหรับการเรียนรู้ในการใช้ชีวิตและการศึกษาเล่าเรียนอย่างมีความสุข

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็กนักเรียนได้รับการคัดกรองภาวะซีด และรับรู้ถึงสถานการณ์ภาวะซีดในเด็กนักเรียนตำบลเกาะสะบ้า
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อให้เด็กนักเรียนที่พบปัญหาได้รับการรักษา
    ตัวชี้วัด : 100
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อให้เด็กนักเรียนที่อยู่ในเกณฑ์ปกติได้รับยาเม็ดเสริมธาตุเหล็กสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
    ตัวชี้วัด : 100
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ตรวจสุขภาพเพื่อคัดกรองภาวะซีดในเด็กนักเรียน ตั้งแต่ ป.1 จนถึง ป.6 ทุกโรงเรียน
    รายละเอียด

    1.ตรวจสุขภาพเพื่อคัดกรองภาวะซีดในเด็กนักเรียนในโรงเรียน ตั้งแต่ ป.1 จนถึง ป.6 จำนวน 429 คน ประกอบด้วย -โรงเรียนวัดนิคมประสาทมิตรภาพที่ 149 จำนวน164 คน -โรงเรียนบ้านบ่อน้ำส้ม จำนวน 60 คน -โรงเรียนบ้านโคกพยอม จำนวน 29 คน -โรงเรียนบ้านพรุตูจำนวน63 คน -โรงเรียนบ้านกรงอิตำจำนวน 113 คน

    งบประมาณ 1.1 ค่าป้ายไวนิลโครงการเฝ้าระวังและคัดกรองภาวะซีดในเด็กนักเรียนของโรงเรียนในตำบลเกาะสะบ้า ขนาด 1.2x2.4 เมตร จำนวน 1 แผ่นๆละ 576 บาท เป็นเงิน 576 บาท 1.2 ค่าแผ่นตรวจ Hemocue Hb 801 กล่องละ 50 ชิ้น จำนวน 10 กล่องๆละ 1,850 บาท เป็นเงิน 18,500 บาท
    1.3 ค่าเข็มเจาะปลายนิ้ว กล่องละ 100 ชิ้นจำนวน 5 กล่อง ๆละ 450 บาท เป็นเงิน 2,250 บาท 1.4 ค่าสำลีชุบแอลกอฮอล์ จำนวน 5 กล่องๆละ 96 บาท เป็นเงิน 480 บาท 1.5 ค่าสำลีก้อนบริสุทธิ์ 0.35 กรัมถุงละ 450 กรัม จำนวน 1 ถุง เป็นเงิน 145 บาท

    งบประมาณ 21,951.00 บาท
  • 2. แจ้งผลการตรวจความเข้มข้นของเลือดแก่ทางโรงเรียนเพื่อหามาตรการแก้ไขปัญหาร่วมกัน
    รายละเอียด

    สรปุผลการคัดกรองภาวะซีดในเด็กนักเรียน และแจ้งผลการตรวจความเข้มข้นของเลือด แก่ทางโรงเรียน เพื่อหามาตรการแก้ไขปัญหาร่วมกัน

    งบประมาณ ไม่มีงบประมาณในกิจกรรมนี้

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. จัดประชุมคณะครูอาจารย์เพื่อให้ความรู้และแนวทางการดูแลเด็ก
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะครูอาจารย์ทุกโรงเรียนในตำบลเกาะสะบ้า เพื่อให้ความรู้และแนวทางการดูแลเด็กที่อยู่ในเกณฑ์ปกติและเด็กที่มีปัญหาภาวะซีดจำนวน 12 คน ประกอบด้วย -เจ้าหน้าที่สาธารณสุขจำนวน 2 คน -โรงเรียนวัดนิคมประสาทมิตรภาพที่ 149 จำนวน2 คน -โรงเรียนบ้านบ่อน้ำส้ม จำนวน 2 คน -โรงเรียนบ้านโคกพยอม จำนวน 2 คน -โรงเรียนบ้านพรุตูจำนวน2 คน -โรงเรียนบ้านกรงอิตำจำนวน 2 คน

    งบประมาณ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท x 12 คนเป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 300.00 บาท
  • 4. ส่งเสริมการบริโภคยาเสริมธาตุเหล็กในโรงเรียนแก่เด็กนักเรียนทุกคน
    รายละเอียด

    1.จัดยาเม็ดเสริมธาตุเหล็ก Ferrous fumarate 200 mg. ให้เด็กนักเรียนรับประทานทุกวันจันทร์หลังอาหารเที่ยง แก่เด็กนักเรียนชั้น ป.1-ป.6
    2.เด็กนักเรียนที่ขาดเรียนในวันนั้นให้รับประทานในวันถัดไปที่มาเรียน 3.เก็บยาไว้ที่ครูประจำชั้นและแจกจ่ายให้รับประทานทีละคนพร้อมลงบันทึกในทะเบียนการได้รับยาเม็ดเสริมธาตุเหล็ก 4.จัดยาเม็ดเสริมธาตุเหล็กให้เด็กไปรับประทานต่อเนื่องที่บ้านในช่วงที่มีการปิดเทอม พร้อมให้ผู้ปกครองลงบันทึกการได้รับยาเม็ดเสริมธาตุเหล็ก
    งบประมาณ ไม่มีงบประมาณในกิจกรรมนี้

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. ให้ยาเม็ดเสริมธาตุเหล็กแก่นักเรียนที่มีค่าความเข้มข้นของเลือด ต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนด
    รายละเอียด

    1.ให้ยาเม็ดเสริมธาตุเหล็กแก่นักเรียนที่มีค่าความเข้มข้นเลือด ต่ำกว่าเกณฑ์ (แต่ไม่น้อยกว่า 7.0 g/dL) ที่กำหนดรับประทานทุกวันๆละ 1 เม็ด ติดต่อกัน 1 เดือนหรือจนกว่าความเข้มข้นของเลือดจะปกติ พร้อมลงบันทึกการได้รับยาเม็ดเสริมธาตุเหล็กในสมุดประจำตัวโดยครูประจำชั้น 2.จัดยาเม็ดเสริมธาตุเหล็กให้เด็กไปรับประทานต่อเนื่องที่บ้านในช่วงวันหยุด และช่วงที่มีการปิดเทอม พร้อมให้ผู้ปกครองลงบันทึกการได้รับยาเม็ดเสริมธาตุเหล็ก

    งบประมาณ ไม่มีงบประมาณในกิจกรรมนี้

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. จัดประชุมผู้ปกครองนักเรียนที่เสี่ยงและพบภาวะซีดเพื่อการดูแลและส่งเสริมที่ถูกวิธี
    รายละเอียด

    1.จัดประชุม ให้ความรู้ผู้ปกครองและนักเรียนที่เสี่ยงและพบภาวะซีดเพื่อการดูแลและส่งเสริมที่ถูกวิธี จำนวน 50 คน

    งบประมาณ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท x 50 คน    เป็นเงิน 1,250 บาท 2. ค่าวิทยากรให้ความรู้เรื่องภาวะซีดและการส่งเสริมโภชนาการเพื่อแก้ไขภาวะซีด จำนวน 1 คน x 2 ชม.ๆละ 600 บาท    เป็นเงิน 1,200 บาท 3. ค่าเอกสารประกอบอาการอบรม จำนวน 50 ชุดๆละ 30 บาท    เป็นเงิน 1,500 บาท

    งบประมาณ 3,950.00 บาท
  • 7. ส่งต่อพบแพทย์ในรายที่พบปัญหา
    รายละเอียด

    1.ส่งต่อพบแพทย์โรงพยาบาลเทพาในรายที่พบภาวะซีดมีค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7.0 g/dL เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง

    งบประมาณ ไม่มีงบประมาณในกิจกรรมนี้

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 8. ติดตามผลความเข้มข้นของเลือดในเด็กที่มีภาวะซีดเดือนละ 1 ครั้งโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
    รายละเอียด

    1.ติดตามผลความเข้มข้นของเลือดในเด็กที่มีปัญหาภาวะซีดเดือนละ 1 ครั้งโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข 2.จัดอาหารเสริมน้ำผลไม้แบบกล่องสำหรับเด็กยังมีค่าความเข้มข้นของเลือดต่ำกว่าเกณฑ์รับประทานพร้อมยาเม็ดเสริมธาตุเหล็กหลังรับประทานอาหารเที่ยงของทุกวัน

    งบประมาณ 1.ค่าน้ำผลไม้แบบกล่องๆละ 10 บาท x 30 กล่อง x 30 คน        เป็นเงิน 9,000 บาท

    งบประมาณ 9,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2567 ถึง 30 เมษายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนในตำบลเกาะสะบ้า จำนวน 5 โรงเรียน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,201.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • เด็กนักเรียนในตำบลเกาะสะบ้าได้รับการคัดกรองภาวะซีดและได้รับการแก้ปัญหาในรายที่พบภาวะซีด พร้อมส่งเสริมให้เด็กนักเรียนได้รับประทานยาเสริมธาตุเหล็กอย่างต่อเนื่อง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,201.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................