กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก รหัส กปท. L2480

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบุหรี่ไฟฟ้า มหันตภัยใหม่ใกล้ตัวนักสูบรุ่นเยาว์ ปีงบประมาณ2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปิเหล็ง
3.
หลักการและเหตุผล

ปัจจุบัน “บุหรี่ไฟฟ้า” ถือว่าได้รับความนิยมขึ้นกว่าในอดีตมาก ซึ่งแรกเริ่ม บุหรี่ไฟฟ้าได้รับการโฆษณาสรรพคุณว่าเป็นตัวช่วยที่ทำให้เลิกบุหรี่ได้ง่ายขึ้น และไม่เป็นอันตรายต่อร่างกาย แต่มาจนวันนี้ “บุหรี่ไฟฟ้า” ได้กลายเป็นเหมือนกับทางเลือกสำหรับ “วัยรุ่น” มากขึ้นในฐานะ “แฟชั่นใหม่” ภายใต้แนวความคิดที่ว่า “เท่ห์ สูบได้ และไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ” วิกฤตบุหรี่ไฟฟ้าไทย ระบาดเพิ่ม 10 เท่าใน 1 ปี เปิดเผยในวงสัมมนา ‘บุหรี่ไฟฟ้ามหันตภัยไม่เงียบล่าเยาวชน’ ซึ่งการสำรวจของสำนักงานสถิติแห่งชาติ ปี 2564 พบประชากรไทยมีอัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้า 0.14 % คิดเป็นจำนวน 78,742 คน ของประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป โดยเป็นเยาวชนที่สูบบุหรี่ไฟฟ้า อายุ 15-24 ปี จำนวน 24,050 คน และการสำรวจสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ ปี 2565 พบอัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้า1.21%คิดเป็นจำนวน 709,677 คน โดยเป็นเยาวชนที่สูบบุหรี่ไฟฟ้า อายุ 15-24 ปีจำนวน 269,553 คน ศ.พญ.สุวรรณา เรืองกาญจนเศรษฐ์ กุมารแพทย์เด็กและวัยรุ่น ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีกล่าวถึงวิกฤตบุหรี่ไฟฟ้าในประเทศไทยที่ระบาดเพิ่มขึ้นถึงประมาณ 10 เท่า ใน 1 ปีในเวทีเสวนา ‘บุหรี่ไฟฟ้ามหันตภัยไม่เงียบล่าเยาวชน’ ของงานสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 16 เมื่อวันที่ 22 ธ.ค. 2566 ที่ผ่านมา ผศ.ดร.นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์ ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยและจัดการความรู้เพื่อการควบคุมยาสูบ (ศจย.) กล่าวว่า สถานการณ์การสูบบุหรี่ไฟฟ้าของเยาวชนไทย น่าวิตกกังวลอย่างยิ่งเพราะอยู่ในช่วงระบาดขาขึ้น ที่จำเป็นต้องประสานความร่วมมืออย่างเป็นระบบและเข้มข้นจากทุกภาคส่วนทั้งภาครัฐและภาคีเครือข่าย ซึ่งสิ่งที่สำคัญต้อง ‘คงกฎหมายห้ามนำเข้าห้ามขายบุหรี่ไฟฟ้า’เพราะหากคิดว่าคุมไม่ได้ก็ยกเลิกกฎหมายห้ามนำเข้าห้ามขายบุหรี่ไฟฟ้าไปเลย ไทยจะยิ่งตกอยู่ในสถานการณ์ลำบากกว่านี้ เหมือนแคนาดาและนิวซีแลนด์ที่เมื่อยกเลิกกฎหมายแล้ว อัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้าของเยาวชนพุ่งขึ้น 2-5 เท่าใน 3 ปี ดังนั้นสิ่งที่ไทยจะต้องทำเร่งด่วนนอกเหนือจากห้ามนำเข้า คือ ‘เข้มงวดการบังคับใช้กฎหมายให้เคร่งครัด ในการจับ ปรับ อย่างจริงจัง ห้ามโฆษณาและห้ามขายโดยเฉพาะในสื่อออนไลน์’ เหมือนกับที่สิงคโปร์และฮ่องกงดำเนินการ คาดการณ์ว่าอัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้าของเยาวชนพุ่งขึ้น 2-5 เท่าใน 3 ปี ดังนั้นสิ่งที่ไทยจะต้องทำเร่งด่วนนอกเหนือจากห้ามนำเข้า คือ ‘เข้มงวดการบังคับใช้กฎหมายให้เคร่งครัด ในการจับ ปรับ อย่างจริงจัง ห้ามโฆษณาและห้ามขายโดยเฉพาะในสื่อออนไลน์’ เหมือนกับที่สิงคโปร์และฮ่องกงดำเนินการ คาดการณ์ว่าอัตราการสูบบุหรี่ไฟฟ้าในเยาวชนไทยจะไม่เพิ่มขึ้นและจะค่อยๆ ลดลง 1.7% ใน 3 ปี จากการสังเกตและติดตามประเมินภายในโรงเรียนพบว่า เด็กอายุ11-15 ปีบางกลุ่มมีพฤติกรรม เปลี่ยนไปอย่างผิดปกติเช่นติดเกมส์มาโรงเรียนพูดถึงแต่เกมส์ที่เล่นด้วยกันในค่ำคืนที่ผ่านมา ไม่สนใจเรียน ก้าวร้าวและหลับในห้องเรียน บางคนมีการขอ (ขู่) เอาเงินจากเพื่อนๆและรุ่นน้องในโรงเรียนและ/หรือที่เล่นเกมส์ด้วยกัน และมีการโพสต์ในเฟสบุ๊คกลุ่ม (ปิด) ซักชวนให้ซื้อบุหรี่ไฟฟ้า โดยเป็นตัวแทนขายตรงพร้อมกับชักชวนเพื่อนๆและรุ่นน้องให้ลองสูบบุหรี่ไฟฟ้าเป็นต้นเด็กที่มีฐานะค่อนข้างดีกลุ่มนี้จะมีทั้งเพื่อนในโรงเรียนเดียวกันและต่างโรงเรียนมีนัดที่จะไปพบกันทั้งในสนามกีฬา และสถานที่ใกล้ร้านจำหน่ายโดยผู้ปกครอง หรือ ครู ส่วนใหญ่ยังไม่รู้ ตลอดจนไม่รู้ถึงสาเหตุพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปของบุตรหลานของตน เช่น ขอเงินมากกว่าปกติโดยอ้างเหตุซื้ออุปกรณ์การเรียน ฯลฯ ซึ่งสอดคล้องกับความเห็นของ ครูโรงเรียนแห่งหนึ่ง ที่กล่าวว่า บุหรี่ไฟฟ้าถือว่ามาแรงในปัจจุบัน ซึ่งที่พบมีมากในกลุ่มของนักเรียนระดับชั้นมัธยมศึกษา และที่น่าเป็นห่วงก็พบในระดับชั้น ป.5 - ป.6 และที่เพิ่งตรวจพบคือชั้น ป.4
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านปิเหล็ง ตำบลมะรือโบออก อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส ได้เห็นความสำคัญของภัยร้ายจากการใช้บุหรี่ไฟฟ้าที่มีต่อกลุ่มเยาวชนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มนักเรียนที่กำลังเข้าสู่วัยรุ่นวัยอยากรู้อยากลองจึงได้จัดโครงการ “บุหรี่ไฟฟ้า มหันตภัยใหม่ใกล้ตัวนักสูบรุ่นเยาว์ ปีงบประมาณ 2568” เพื่อให้นักเรียนและเยาวชน ได้รับรู้ถึงพิษภัย มีทัศนคติเชิงบวก และมีหลักการปฏิบัติที่ถูกต้องเกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้นักเรียนและเยาวชน ได้รับรู้ถึงพิษภัยของบุหรี่ไฟฟ้า
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 130.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อให้นักเรียนและเยาวชน มีทัศนคติเชิงบวกเกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 130.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อให้นักเรียนและเยาวชน มีหลักการปฏิบัติที่ถูกต้องเกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 130.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมเชิงปฏิบัติการการเรียนรู้แบบสร้างประสบการณ์เกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า ในกลุ่มเยาวชนในชุมชน
    รายละเอียด

    กําหนดการอบรม 08.30 น-09.00 น. ลงทะเบียนผู้เข้ารับการอบรม 09.00 น-10.00 น. “ทบทวนจิต” 10.00 น-11.00 น. “บุหรี่ไฟฟ้าคืออะไร” 11.00 น-12.00 น. “อะไรอยู่ในบุหรี่ไฟฟ้า” 12.00 น-13.00 น.พักรับประทานอาหารกลางวัน 13.00 น-14.00 น."โทษและพิษภัยของบุหรี่ไฟฟ้า" 14.00 น-15.00 น. "ทักษะการปฏิเสธบุหรี่ไฟฟ้า" 15.00 น-16.00 น.“กฎหมายน่ารู้ของบุหรี่ไฟฟ้า” งบประมาณ 1.1 ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 50 คน ๆ ละ25 บาทจำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,500 บาท
    1.2 ค่าอาหารกลางวันจำนวน 50 คน ๆ ละ 60 บาทจำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3,000 บาท 1.3 ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 6 ชม.
    เป็นเงิน 3,600 บาท 1.4 ค่าวัสดุวัสดุประกอบการอบรมเป็นเงิน 5,655 บาท 1.4.1 ค่ากระเป๋าใส่เอกสาร 50 ใบ ๆ ละ 80 บาท
    เป็นเงิน 4,000 บาท 1.4.2 ค่าสมุด 50 เล่ม ๆ ละ 15 บาท
    เป็นเงิน 750 บาท
    1.4.3 ค่าปากกาลูกลื่น 50 ด้าม ๆ ละ 5 บาท
    เป็นเงิน 250 บาท 1.4.4 ค่าปากกาเคมี 2 หัว จำนวน 10 ด้าม ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 300 บาท 1.4.5 ค่าสีเทียนจำนวน 5 แพ็ค ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 150 บาท
    1.4.6 กระดาษฟลิปชาร์ท จำนวน 2 โหล ๆ ละ 40 บาทเป็นเงิน 80 บาท 1.4.7 กระดาษ A4 จำนวน 1 รีม เป็นเงิน 125 บาท

    งบประมาณ 14,755.00 บาท
  • 2. อบรมเชิงปฏิบัติการการเรียนรู้แบบสร้างประสบการณ์เกี่ยวกับบุหรี่ไฟฟ้า ในกลุ่มนักเรียน
    รายละเอียด

    "กําหนดการอบรม 08.00 น-08.30 น. ลงทะเบียนผู้เข้ารับการอบรม 08.30 น-09.00 น. “ทบทวนจิต” 09.00 น-11.30 น. “โทษและพิษภัยของบุหรี่ไฟฟ้า” หมายเหตุเวลา 10.00 น-10.15 น.พักรับประทานอาหารว่าง"

    งบประมาณ 1 ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 80 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท 2 ค่าวิทยากรชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 9 ชม.(โรงเรียนละ 3 ชม.x 3 โรงเรียน)เป็นเงิน 5,400 บาท 3 ค่าวัสดุประกอบการอบรมเป็นเงิน 2,435 บาท - ค่าสมุด 80 เล่ม ๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท -ค่าปากกาลูกลื่น 80 ด้าม ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 400 บาท -ค่าปากกาเคมี 2 หัว จำนวน 15 ด้าม ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    -ค่าสีเทียน จำนวน 6 แพ็ค ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 180 บาท -กระดาษฟลิปชาร์ท จำนวน 2 โหล ๆ ละ 40 บาท เป็นเงิน 80 บาท
    -กระดาษ A4 จำนวน 1 รีม เป็นเงิน 125 บาท -ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาดกว้าง 1 เมตร ยาว 2 เมตรเป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 10,335.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลมะรือโบออก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 25,090.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.นักสูบหน้าใหม่ในนักเรียนและเยาวชนลดลง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก รหัส กปท. L2480

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก รหัส กปท. L2480

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 25,090.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................