กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย รหัส กปท. L3069

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมการได้รับวัคซีนในวัยเด็ก 0-5 ปี ครบตามเกณฑ์ โดยชุมชนมีส่วนร่วม
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ
กลุ่มคน
1. นางฮานีซะ แวสอเฮาะ
2. นางสาวรอซีดะห์วะตะกี
3. นางสาวซากียะห์ แวดาโอะ
4. นางสาวอามีเนาะ ลีเยาะบิง
5. นางสาวฟาตีฮะ บือราเฮง
3.
หลักการและเหตุผล

การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค หรือการให้วัคซีน ทำให้ร่างกายมีภูมิคุ้มกัน ความต้านทานเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรค ทำให้โรคมีความรุนแรงน้อยลง วัคซีนทำหน้าที่เสมือนเป็นสิ่งกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันไว้เป็นเครื่องป้องกันให้ร่างกายต่อสู้กับเชื้อโรคบางชนิดได้ไม่ว่าจะเป็นเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย การให้วัคซีนเป็นวิธีการหนึ่งในการสร้างเสริมสุขภาพให้แข็งแรง ซึ่งมีความคุ้มค่ากว่าการให้การรักษาโรคเมื่อมีการติดเชื้อหรือเป็นโรคแล้ว ปัจจุบันการให้วัคซีนในเด็ก ๐-๕ ปี สามารถป้องกันโรคต่างๆ เช่น โรควัณโรค โรคตับอักเสบบีโรคคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก โปลิโอ โรคหัด และไข้สมองอักเสบ หากไม่ได้รับวัคซีนจะทำให้เกิดผลกระทบต่อตนเองในเรื่องความเสี่ยงของการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน ส่วนผู้ปกครองเด็กก็จะมีผลกระทบในเรื่องรายได้ที่ต้องสูญเสียไปจากการที่ไม่สามารถประกอบอาชีพ เมื่อต้องดูแลบุตรที่เข้ารับการรักษาด้วยโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนในโรงพยาบาล รวมถึงงบประมาณของสถานบริการสาธารณสุขในส่วนของยา และเวชภัณฑ์ที่ต้องใช้ไปในการดูแลรักษาผู้ป่วยแต่ละคนที่เพิ่มสูงขึ้น และจะส่งผลกระทบต่อสังคมเมื่อเกิดการแพร่กระจายของเชื้อโรคในพื้นที่ระบาด
ข้อมูลผลการดำเนินงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในเด็ก ๐-๕ ปี ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ ตำบลปุโละปุโย อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี ปีงบประมาณ 2567 พบว่า ในกลุ่มเด็กอายุครบ 1 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิด คิดเป็นอัตราร้อยละ 59.46 , เด็กอายุครบ 2 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิด คิดเป็นอัตราร้อยละ 51.92 , เด็กอายุครบ 3 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิด คิดเป็นอัตราร้อยละ 46.88 , เด็กอายุครบ 5 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิด คิดเป็นอัตราร้อยละ 46.67 (ข้อมูลจาก HDC ประจำเดือนตุลาคม 2567.) เกณฑ์มาตรฐานของการได้รับวัคซีนครบชุดตามเกณฑ์อายุกำหนดไว้ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 90 จากข้อมูลข้างต้นแสดงให้เห็นชัดเจนว่าการดำเนินงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในเด็ก 0-5 ปี บ้านท่ากูโบ ตำบลปุโละปุโย อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี เป็นหนึ่งในปัญหาสาธารณสุขที่จะต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน ถึงแม้ว่ายังไม่มีรายงานอัตราป่วยตายด้วยโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนในพื้นที่ แต่พบว่าในพื้นที่ใกล้เคียง ได้เกิดการระบาดของโรคคอตีบ และโรคหัด สาเหตุ และปัจจัยหนึ่งที่ทำให้ผลการดำเนินงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล บ้านท่ากูโบ ตำบลปุโละปุโย อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี ไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่กำหนดที่ค้นพบจากการทำประชาคมสุขภาพในพื้นที่ คือ ขาดความต่อเนื่องของการติดตามเยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายวัคซีนในเด็ก ๐-๕ ปี ไม่มีเวทีให้ชุมชนได้แสดงความคิดเห็น และเสนอแนะแนวทางแก้ปัญหาการดำเนินงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ดังนั้น กลวิธีการดำเนินงานสำหรับใช้แก้ปัญหาตามเหตุ และปัจจัยที่พบในครั้งนี้ คือ การใช้หลักการมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายในพื้นที่ โดยเฉพาะอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ซึ่งถือว่าเป็นทรัพยากรบุคคลทางสาธารณสุขที่มีความสำคัญยิ่งที่อยู่ในพื้นที่ใกล้ชิดประชากรเป้าหมายที่สุด รวมถึงผู้นำศาสนาก็เป็นอีกภาคีเครือข่ายหนึ่งที่ไม่ควรมองข้ามเพราะเป็นผู้ดูแลเด็กโดยตรง และนำแนวคิดหรือทฤษฎีการสร้างแรงจูงใจต่อภาคีเครือข่ายในการดำเนินงานมาเสริมความเป็นบุคคลจิตอาสาของภาคีเครือข่ายที่มีอยู่แล้วเป็นทุนเดิมให้มีขวัญและกำลังใจเพิ่มมากขึ้น ดังนั้น เพื่อแก้ปัญหาดังกล่าว โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ ตำบลปุโละปุโย อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมการได้รับวัคซีนในเด็ก 0-5 ปี ครบตามเกณฑ์ โดยชุมชนมีส่วนร่วม เมื่อดำเนินการแล้วคาดว่าจะทำให้การดำเนินงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคมีความครอบคลุมมากยิ่งขึ้น และจะส่งผลทำให้ไม่มีอัตราป่วย หรืออัตราตายด้วยโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อเพิ่มความครอบคลุมการได้รับวัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค 0-5 ปี
    ตัวชี้วัด : 1. เด็กอายุครบ 1 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิดคิดเป็นอัตราร้อยละ 70 2.เด็กอายุครบ 2 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิดคิดเป็นอัตราร้อยละ 70 3.เด็กอายุครบ 3 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิดคิดเป็นอัตราร้อยละ 70 4.เด็กอายุครบ 5 ปี ได้รับวัคซีนครบทุกชนิดคิดเป็นอัตราร้อยละ 70
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 70.00
  • 2. 2. เพื่อลดอัตราป่วยและตายด้วยโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน
    ตัวชี้วัด : 2. อัตราการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนลดลง
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่อให้ผู้ปกครองเด็ก 0-5 ปี ได้รับความรู้ความเข้าใจ ตระหนักถึงโรคที่สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน
    ตัวชี้วัด : 3. ผู้ปกครองมีความรู้ความเข้าใจ ตระหนักถึงโรคที่สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. 4. เพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำ ให้มีความรู้ความเข้าใจ ตระหนักถึงโรคที่สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน และสามารถดูแลอาการข้างเคียงหลังจากเด็กได้รับวัคซีน
    ตัวชี้วัด : 4. แกนนำ มีความรู้ความเข้าใจ ตระหนักถึงโรคที่สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน และสามารถดูแลอาการข้างเคียงหลังจากเด็กได้รับวัคซีน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.จัดทำโครงการเพื่อเสนออนุมัติโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. 2. ประชุมเครือข่ายชุมชน เพื่อชี้แจงโครงการ และคืนข้อมูลปัญหาเรื่องการได้รับวัคซีนไม่ต่อเนื่องของเด็กอายุ 0-5 ปี ให้เครือข่ายชุมชนรับทราบ
    รายละเอียด

    ชี้แจงโครงการ และคืนข้อมูลปัญหาเรื่องการได้รับวัคซีนไม่ต่อเนื่องของเด็กอายุ 0-5 ปีให้เครือข่ายชุมชนรับทราบ พร้อมค้นหาแนวทางในการแก้ปัญหาเรื่องวัคซีนร่วมกัน - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 27 คนๆละ 35 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,890 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 27 คนๆละ 60 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,620 บาท

    งบประมาณ 3,510.00 บาท
  • 3. 3.สำรวจและจัดทำทะเบียนกลุ่มเป้าหมายเด็กอายุ 0-5 ปี ที่มารับวัคซีนไม่ครบตามเกณฑ์/ล่าช้า
    รายละเอียด

    1.สำรวจรายชื่อเด็กในพื้นที่ๆได้รับวัคซีนไม่ครบตามเกณฑ์ 2.จัดทำทะเบียนกลุ่มเป้าหมายเด็กอายุ 0-5 ปี ที่มารับวัคซีนไม่ครบตามเกณฑ์/ล่าช้า

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. 4.จัดทำป้ายไวนิลโครงการ ส่งเสริมการได้รับวัคซีนในเด็ก 0-5 ปี ครบตามเกณฑ์ โดยชุมชนมีส่วนร่วม
    รายละเอียด
    • ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด 1.2x3 เมตร จำวนว 1 ผืน เป็นเงิน 720 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำสื่อ/ทำกิจกรรมตลอดโครงการ เป็นเงิน 810 บาท
    งบประมาณ 1,530.00 บาท
  • 5. 5. ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ให้ความรู้เรื่องวัคซีนและโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนให้แก่ อสม. และผู้ปกครองเด็กอายุ 0-5 ปี
    รายละเอียด

    1.ประชุมให้ความรู้เรื่องวัคซีนและโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนให้แก่ อสม. และผู้ปกครองเด็กอายุ 0-5 ปี 2.กิจกรรมเข้ากลุ่ม สาธิตวิธีการเช็ตตัวลดไข้ที่ถูกวิธี เมื่อบุตรมีอาการไข้หลังได้รับวัคซีน
    โดยจัดเป็น 2 รุ่น
    - รุ่นที่ 1 จำนวน 61 คน - รุ่นที่ 2 จำนวน 61 คน รุ่นที่ 1 - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 61 คนๆละ 35 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 4,270 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 61 คนๆละ 60 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3,660 บาท - ค่าวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท รุ่นที่ 2 - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 61 คนๆละ 35 บาท จำนวน 2 มื้อเป็นเงิน 4,270 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 61 คนๆละ 60 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 3,660 บาท - ค่าวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท

    งบประมาณ 23,060.00 บาท
  • 6. 6. พัฒนาระบบติดตามให้มีคุณภาพ และมีความต่อเนื่อง
    รายละเอียด

    1.อสม.ติดตามและนำส่งเด็กอายุ 0-5 ปี มารับวัคซีนที่รพ.สต.และอสม.ติดตามดูแลอาการข้างเคียงหลังจากเด็กได้รับวัคซีน เพื่อลดความกังวลให้กับผู้ปกครองเด็ก 2. ติดตามการรับวัคซีน กรณีเด็กที่รับวัคซีนไม่ต่อเนื่อง เจ้าหน้าที่จะมีการติดตามทางโทรศัพท์ก่อนวันนัด1-2 วัน 3.ติดตามเยี่ยมบ้านแบบองค์รวม โดยทีมเครือข่ายชุมชน กรณีที่ผู้ปกครองปฏิเสธการรับวัคซีนของบุตร

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 7. 7. กิจกรรมจัดเวทีถอดบทเรียนและแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างผู้ปกครองที่บุตรฉีดวัคซีนครบและผู้ปกครองที่บุตรฉีดวัคซีนไม่ครบ
    รายละเอียด

    1.เข้ากลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างผู้ปกครองที่บุตรฉีดวัคซีนครบและผู้ปกครองที่บุตรฉีดวัคซีนไม่ครบ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 80 คนๆละ 35 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 5,600 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 คนๆละ 60 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 4,800 บาท

    งบประมาณ 10,400.00 บาท
  • 8. 8.กิจกรรมมอบประกาศนียบัตร “เด็กดีต้นแบบ รับวัคซีนครบตามเกณฑ์อายุ”
    รายละเอียด

    มอบประกาศนียบัตร “เด็กดีต้นแบบ รับวัคซีนครบตามเกณฑ์อายุ” แก่ผู้ปกครองและเด็กที่รับวัคซีนครบตามเกณฑ์

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่ากูโบ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย รหัส กปท. L3069

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปุโละปุโย รหัส กปท. L3069

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................