กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L1529

อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมทันตสุขภาพและป้องกันโรคตามกลุ่มวัยในเขตเทศบาลตำบลท่างิ้ว อ.ห้วยยอด จ.ตรัง ปี 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่างิ้ว
กลุ่มคน
หน่วยบริการหรือสถานบริการสาธารณสุข เช่น รพ.สต.
3.
หลักการและเหตุผล

สุขภาพช่องปากเป็นส่วนหนึ่งของการมีสุขภาพดี ช่วยเสริมคุณภาพชีวิต เพราะปัญหาสุขภาพช่องปาก จะส่งผลต่อระบบอื่นๆของร่างกาย ดังนั้นจำเป็นที่ต้องดูแลสุขภาพในช่องปากประชาชนให้ปราศจากโรคฟันผุและเหงือกอักเสบ ซึ่งในปัจจุบันแนวคิดการดูแลช่องปาก มิใช่การกำจัดโรคอย่างเดียวเท่านั้น แต่จะต้องดูแลสุขภาพช่องปากให้ดีตั้งแต่แรกเริ่มและคงสภาพที่ดีไว้ ปัญหาทันตสาธารณสุขที่สำคัญของจังหวัดตรัง คือ โรคฟันผุ เป็นปัญหาที่เกิดขึ้นในทุกกลุ่มอายุของประชาชนชาวจังหวัดตรัง โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กปฐมวัยและในกลุ่มเด็กวัยเรียน จากผลการสำรวจสถานการณ์ทันตสุขภาพในเด็กกลุ่มอายุ ๓ ปีและ ๑๒ ปี ของจังหวัดตรัง ปี ๒๕๖7 พบว่าเด็กอายุ ๓ ปี มีอัตราการเกิดโรคฟันผุในฟันน้ำนม ร้อยละ ๖๙.๑๘ และในเด็กอายุ ๑๒ ปี มีอัตราการเกิดโรคฟันผุในฟันแท้ ร้อยละ ๖๔.๕๐ สำหรับในกลุ่มผู้สูงอายุ มีฟัน ๔ คู่สบ ร้อยละ ๖๑.๕๗ ผลจากการสำรวจสถานการณ์ทันตสุขภาพในเด็กกลุ่มอายุ ๓ ปีและ ๑๒ ปี ของตำบลท่างิ้ว ปี ๒๕๖7 พบว่าเด็กอายุ ๓ ปี มีอัตราการเกิดโรคฟันผุในฟันน้ำนม ร้อยละ ๕๓.๓๓ และในเด็กอายุ ๑๒ ปี มีอัตราการเกิดโรคฟันผุในฟันแท้ ร้อยละ ๕๓.๓๒ ปี สำหรับในกลุ่มผู้สูงอายุ มีฟัน ๔ คู่สบ ร้อยละ ๖๘.๓๓ การแก้ไขปัญหาทันตสาธารณสุขจึงต้องกำหนดพัฒนางานทันตสาธารณสุขโดยให้กิจกรรมที่ดำเนินการสอดคล้องกับสาเหตุ ครอบคลุม กลุ่มเป้าหมายด้วยการผสมผสานทั้งการสร้างเสริมป้องกันทันตสุขภาพและรักษาทางทันตกรรม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่างิ้ว เล็งเห็นความสำคัญของการแก้ปัญหาสุขภาพช่องปากในทุกกลุ่มวัยอันจะนำไปสู่การมี ทันตสุขภาพช่องปากที่ดีของประชากรในเขตเทศบาลห้วยยอดในอนาคต จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมทันตสุขภาพและป้องกันโรคตามกลุ่มวัยในเขตเทศบาลตำบลท่างิ้ว อ.ห้วยยอด จ.ตรัง ปี 2568 เพื่อเป็นการกระตุ้นการดูแลสุขภาพช่องปากประชาชน รวมทั้งป้องกันการเกิดฟันผุลุกลามต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อ ส่งเสริม ป้องกันสุขภาพช่องปากทุกกลุ่มวัย ในตำบลท่างิ้วให้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 70 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ใน รพ.สต.ท่างิ้วได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษา 2. ร้อยละ 70 ของเด็ก 0 – 2 ปี 11 เดือน 29 วัน ในคลินิก WBC ได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษาแก่ผู้ปกครอง 3.ร้อยละ 80 ของเด็ก 3 – 5 ปี 11 เดือน 29 วัน ใน ศพด. และโรงเรียนอนุบาลได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษาแก่ผู้ปกครอง 4.ร้อยละ 80 ของเด็ก 6 -12 ปี ในโรงเรียนประถมศึกษาได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษาแก่ผู้ปกครอง 5.ร้อยละ 100 ของ อสม.ในตำบลท่างิ้ว ได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษาแก่ผู้ปกครอง 6.ร้อยละ 40 ของผู้สูงอายุในตำบลท่างิ้ว ได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษา 7.ร้อยละ 90 ของผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงได้รับการ ตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษา
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.เพื่อให้ประชาชนทุกกลุ่มวัยได้เข้าถึงบริการ ทันตกรรม
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 50 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ใน รพ.สต.ท่างิ้วได้รับบริการทันตกรรม 2. ร้อยละ 70 ของเด็ก 0 – 2 ปี 11 เดือน 29 วัน ในคลินิก WBC ได้รับการทาฟลูออไรด์วานิช 3.ร้อยละ 80 ของเด็ก 3 – 5 ปี 11 เดือน 29 วัน ใน ศพด. และโรงเรียนอนุบาล ได้รับการทฟลูออไรด์วานิช 4.ร้อยละ 20 ของเด็ก 6 -12 ปี ในโรงเรียนประถมศึกษาได้รับการเคลือบหลุมร่องฟัน 5.ร้อยละ 50 ของ อสม.ในตำบลท่างิ้ว ได้รับบริการทันตกรรม 6.ร้อยละ 20 ของผู้สูงอายุในตำบลท่างิ้ว ได้รับบริการทันตกรรม 7.ร้อยละ 90 ของผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงได้รับการ เยี่ยมบ้าน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3.เพื่อพัฒนาศักยภาพแกนนำวัยเก๋าให้สามารถดูแลสุขภาพช่องปากตนเองและผู้สูงอายุด้วยกันเองได้
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 100 ของแกนนำผู้สูงอายุวัยเก๋ามีความรู้และศักยภาพในการดูแลทันตสุขภาพของตนเองและผู้สูงอายุด้วยกันได้
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 ตรวจสุขภาพช่องปาก ให้ทันตสุขศึกษา และทาฟลูออไรด์ เด็ก 3-5 ปี 11 เดือน 29 วัน ใน ศพด. และโรงเรียนอนุบาล
    รายละเอียด

    -ค่าฟลูออไรด์วานิชจำนวน 1 ชุดๆละ 1,410 บาท เป็นเงิน 1,410 บาท -ค่าวัสดุสาธิตการแปรงฟัน จำนวน 139 ชุดๆละ 20 บาทเป็นเงิน 2,780 บาท -ค่าสื่อให้ทันตสุขศึกษา จำนวน 1 ชุดๆละ 3,500 บาทเป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 7,690.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก 0 – 2 ปี 11 เดือน 29 วัน ในคลินิก WBCและให้ทันตสุขศึกษาแก่ผู้ปกครอง
    รายละเอียด

    -ค่าวัสดุสาธิตการแปรงฟัน จำนวน 89 ชุดๆละ 20 บาท  เป็นเงิน 1,780 บาท
    -ค่าสื่อให้ทันตสุขศึกษา จำนวน 1 ชุดๆละ 3,500 บาท  เป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 5,280.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 ตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษาหญิงตั้งครรภ์
    รายละเอียด

    -ค่าวัสดุสาธิตการแปรงฟัน จำนวน 18 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน  360 บาท -ค่าสื่อให้ทันตสุขศึกษา จำนวน  1 ชุดๆละ 3,500 บาท  เป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 3,860.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก 6 -12 ปี ในโรงเรียนประถมศึกษา -ให้ทันตสุขศึกษา -ทาฟลูออไรด์และ เคลือบหลุมร่องฟัน
    รายละเอียด

    -ค่าวัสดุสาธิตการแปรงฟัน จำนวน 385 ชุดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 3,850 บาท
    -ค่าสื่อให้ทันตสุขศึกษา จำนวน3 ชุดๆละ 3,500 บาทเป็นเงิน 10,500 บาท

    งบประมาณ 14,350.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 ตรวจฟันและให้ ทันตสุขศึกษา อสม. และนัดรับบริการ
    รายละเอียด

    -ค่าวัสดุสาธิตการแปรงฟัน จำนวน 77 ชุดๆละ 10 บาทเป็นเงิน 770 บาท
    -ค่าสื่อให้ทันตสุขศึกษา จำนวน 1 ชุดๆละ 3,500 บาท เป็นเงิน3,500 บาท

    งบประมาณ 4,270.00 บาท
  • 6. กิจกรรมที่ 6 ตรวจสุขภาพช่องปากและให้ทันตสุขศึกษาและนัดรับบริการทันตกรรมผู้สูงอายุในตำบลท่างิ้ว
    รายละเอียด

    -ค่าสื่อให้ทันตสุขศึกษา จำนวน 1 ชุดๆละ 3,500 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท

    งบประมาณ 3,500.00 บาท
  • 7. กิจกรรมที่ 7 เยี่ยมบ้านผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง
    รายละเอียด

    -ค่าวัสดุสาธิตการแปรงฟัน จำนวน 44 ชุดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 440 บาท -ค่าสื่อให้ทันตสุขศึกษา จำนวน1 ชุดๆละ 3,500 บาท เป็นเงิน 3,500บาท

    งบประมาณ 3,940.00 บาท
  • 8. กิจกรรมที่ 8 อบรมแกนนำ วัยเก๋า
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คนๆละ 1 มื้อๆละ 80 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท -ค่าอาหารว่าง จำนวน 40 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท -ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท

    งบประมาณ 12,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลท่างิ้ว

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 55,290.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ความเข้าใจ ทัศนคติที่ดีและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการดูแลสุขภาพช่องปากของตนเองและบุตร
  2. เด็กปฐมวัยที่มีฟันผุระยะเริ่มแรกลดลงหลังได้รับการทาฟลูออไรด์วานิชและผู้ปกครองมีความรู้ในการดูแลสุขภาพช่องปากของบุตรมากขึ้น
  3. เด็กนักเรียนมีสุขภาพช่องปากที่ดีขึ้นและปราศจากโรคฟันผุเพิ่มมากขึ้น
  4. กลุ่มวัยทำงานได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและได้รับบริการทันตกรรมเพิ่มมากขึ้น
  5. ผู้สูงอายุได้รับการตรวจสุขภาพช่องปากและเข้าถึงบริการมากขึ้น
  6. เกิดการพัฒนาและมีการจัดบริการส่งเสริม ป้องกันในระบบบริการปฐมภูมิ ในภาคีเครือข่ายเด็กปฐมวัยและวัยเรียนโรคฟันผุลดลง ประชาชนทุกกลุ่มวัยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและมีคุณภาพชีวิตที่ดี 7.มีแกนนำวัยเก๋าที่มีศักยภาพในการดูแลผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุมีสุขภาพช่องปากที่ดีอย่างยั่งยืน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L1529

อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว รหัส กปท. L1529

อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 55,290.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................