กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง รหัส กปท. L3309

อำเภอกงหรา จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการชุมชนบ้านพังกิ่งห่างไกล NCDs ปี 2568
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรม อสม. รพ.สต.บ้านพังกิ่ง
กลุ่มคน
1. นายมนูญ หนูทอง
2. นางวรรณา พรหมแก้ว
3. นางพัชรี รักสุวรรณ์
4. นางสาวอรอนงค์ ดำจ่า
5. นายสำรวย ด้วงคง
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล (ระบุที่มาของการทำโครงการ) โรค NCDs (Non-Communicable Diseases) หรือโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นปัญหาสุขภาพที่กำลังแพร่ระบาดทั่วโลก ซึ่งรวมถึงโรคเบาหวาน, โรคหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคมะเร็ง, โรคอ้วน และโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง ปัจจุบัน NCDs เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในโลก โดยเฉพาะในประเทศที่มีการพัฒนาและประเทศกำลังพัฒนา โดยโรค NCDs ได้คร่าชีวิตประชากรโลกกว่า 70% ทุกปี และพบอัตราการเกิดโรค NCDs เพิ่มขึ้นทุกปี เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตที่ไม่สุขภาพ เช่น การรับประทานอาหารที่ไม่ดี การไม่ออกกำลังกาย การสูบบุหรี่ และการดื่มแอลกอฮอล์ ปัจจัยเสี่ยงหลักของ NCDs คือ การมีพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น การรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง น้ำตาล และเกลือสูง การขาดการออกกำลังกาย และการใช้ชีวิตที่มีความเครียด ประเทศไทยเผชิญกับปัญหา NCDs อย่างรุนแรง โดยเฉพาะในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา การเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมการดำเนินชีวิตของประชากร รวมถึงการรับประทานอาหารที่มีปริมาณน้ำตาล ไขมันสูง และการขาดการออกกำลังกาย ส่งผลให้เกิดโรคเหล่านี้เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยปัจจัยเสี่ยงหลักที่ทำให้เกิด NCDs คือ พฤติกรรมการกินอาหารที่ไม่ดี, การไม่ออกกำลังกาย, การสูบบุหรี่, และการดื่มแอลกอฮอล์ ซึ่งรัฐบาลและกระทรวงสาธารณสุขมีการดำเนินโครงการต่าง ๆ เช่น การรณรงค์ลดการบริโภคอาหารที่มีไขมัน น้ำตาล และเกลือสูง รวมทั้งการส่งเสริมการออกกำลังกายและการตรวจสุขภาพประจำปี ในปี 2565-2567 จังหวัดพัทลุง พบอัตราป่วยรายใหม่ ในโรคความดันโลหิตสูง เท่ากับ 1077.04 ,1290.02,1549.96 ต่อแสนประชากรพบอัตราป่วยรายใหม่ ในโรคเบาหวาน เท่ากับ 579.09 ,705.50,760.84 ต่อแสนประชากรและอำเภอกงหรา พบอัตราป่วยรายใหม่ ในโรคความดันโลหิตสูง เท่ากับ 1077.04 ,1290.02,1549.96 ต่อแสนประชากรพบอัตราป่วยรายใหม่ ในโรคเบาหวาน เท่ากับ 506.92 ,604.58,632.14 ต่อแสนประชากร( ข้อมูลจากระบบคลังโรคไม่ติดต่อเรื้องรัง จังหวัดพัทลุง) ชมรมอาสาสมัรสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านพังกิ่ง ซึ่งเป็นกลุ่มองค์กรที่ทำหน้าที่ด้านสุขภาพเบื้องต้นของประชาชน อยู่ใกล้ชิดประชาชนในชุมชนมากที่สุด ช่วยเหลือหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ ด้านบริการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันและควบคุมโรค ฟื้นฟูสภาพและให้บริการ รักษาโรคเบื้องต้นในเขตพื้นที่ตำบลสมหวัง ตระหนักถึงความสำคัญที่จะดูแลสุขภาพแก่ประชาชน กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ตามหลัก 3อ.2ส.1ฟ. เพื่อประชาชนได้รับความรู้ที่ถูกต้องเหมาะสม มีทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยง ลดโรค จึงได้จัดทำโครงการชีวิตดีวิถีใหม่ ห่างไกลโรคNCDs สำหรับประชาชนในเขตรับผิดชอบ หมู่ที่ 1,2,5,6,7 ตำบลสมหวัง ปีงบประมาณ 2568 ขึ้น เพื่อขอรับการสนันสนุนงบประมาณในครั้งนี้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอุบัติการณื การเกิดโรค NCDs (โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง)
    ตัวชี้วัด : อุบัติการณ์ การเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ลดลง ร้อยละ 10
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
  • 2. เพื่อให้ประชาชนในชุมชนมีการดูแลสุขภาพด้วยตนเองได้อย่างยั่งยืน
    ตัวชี้วัด : Health Station ในหมู่บ้านมีกิจกรรมอย่างต่อเนื่อง ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 30.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. แยกประเภทกลุ่มเสี่ยง
    รายละเอียด

    1.แยกประเภทกลุ่มเป้าหมายจากผลการตรวจคัดกรองโรค คือ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัยเป็นโรค กลุ่มที่มีภาวะอ้วนลงพุง และ กลุ่มมีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. ตรวจคัดกรอง โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในกลุ่มเสี่ยงอายุ35 ปีขึ้นไป
    รายละเอียด

    ตรวจคัดกรอง โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในกลุ่มเสี่ยงอายุ 35 ขึ้นไป

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงสูง
    รายละเอียด

    1.จัดอบรมให้ความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงสูง ตามกลุ่มเป้าหมายที่ได้จากการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน 3 ครั้ง เพื่อติดตามประเมินผลการเปลี่ยนแปลง ความเสี่ยงต่อกลุ่มโรค NCDs ของกลุ่มเสี่ยงในแต่ละราย
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการจัดการประชุมให้ความรู้กลุ่มเสี่ยงจำนวน 250คน ๆ ละ 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 3 ครั้งเป็นเงิน 18,750 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
    - ค่าวิทยากรให้ความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จำนวน 3 ครั้งๆละ3 ชั่วโมงๆละ 300 บาท เป็นเงิน 2,700 บาท (สองพันเจ็ดร้อยบาท)
    รวมเป็นเงิน 21,450 บาท

    งบประมาณ 21,450.00 บาท
  • 4. จัดกิจกรรมชมรมส่งเสริมสุขภาพในหมู่บ้าน อย่างต่อเนื่อง
    รายละเอียด

    1.จัดประชุมคณะกรรมการฯ เพื่อวางแผนการจัดงาน จำนวน 1 ครั้ง
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน1 ครั้งๆละ 20 คนๆละ25บาท เป็นเงิน 500 บาท
    2.จัดกิจกรรมวันรวมพลคนรักสุขภาพ
    จัดขึ้นเพื่อส่งเสริมการดูแลสุขภาพที่ดีและให้ความรู้แก่ประชาชนเกี่ยวกับการป้องกันโรคต่างๆ โดยจะมีการจัดกิจกรรมหลากหลาย ได้แก่:
    2.1การตรวจสุขภาพฟรี
    - การตรวจวัดความดันโลหิต, ตรวจน้ำตาลในเลือด, การตรวจสุขภาพทั่วไปเพื่อให้คำแนะนำเกี่ยวกับสุขภาพ
    2.2 การให้คำปรึกษาจากเจ้าหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญ ทีมสหวิชาชีพ
    - ผู้เข้าร่วมสามารถถามคำถามเกี่ยวกับโรคต่างๆ หรือขอคำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาหรือการป้องกันโรค
    2.3 การสาธิตการออกกำลังกาย
    - การสาธิตการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับอายุ หรือกิจกรรมที่ช่วยในการเสริมสร้างสุขภาพ(หมู่บ้านละ 1ชุด จำนวน 5หมู่บ้าน และโรงเรียนวัดพังกิ่ง จำนวน 1ชุด)
    - ค่าอาหารว่าง จำนวน 100 คน ๆละ 2มื้อๆละ25 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 100 คน ๆละ 1มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
    - ค่าเช่าเครื่องเสียง จำนวน 1ครั้ง เป็นเงิน 2,000 บาท
    - ค่าเช่าเวที จำนวน 1ครั้ง เป็นเงิน 3,000 บาท
    - ค่าของขวัญรางวัลผู้สาธิตการออกกำลังกาย จำนวน 6 ชุดๆละ 2,000 บาท เป็นเงิน 12,000 บาท
    - ค่าป้ายไวนิล ป้ายใหญ่บนเวที ขนาด 10 ตร.ม เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าเช่าเต็นท์ จำนวน 6 หลัง ๆละ 2,000 บาท เป็นเงิน 12,000 บาท
    รวมเป็นเงิน 40,500 บาท

    งบประมาณ 40,500.00 บาท
  • 5. จัดกิจกรรมในกลุ่มป่วย
    รายละเอียด

    2.1 จัดกิจกรรรมในผู้ป่วยโรคNCDs ที่รับยาประจำ ใน NCDs Remittion Clinic รพ.สต.บ้านพังกิ่ง ลดการเกิดโรคแทรกซ้อนแบบครบวงจร
    2.1.1 เจาะเลือดประจำปีผู้ป่วย เพื่อ ตรวจระดับไขมัน การทำงานของไต ตับ โรคเกาต์ ระดับน้ำตาลในเลือด
    2.1.2 การตรวจคัดกรองช่องปาก ตรวจคัดกรอง ความเสี่ยง stroke CVD risk สุขภาพจิตและวัณโรคพร้อมจัดทำทะเบียน
    2.1.3.ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางเท้าในผู้ป่วยเบาหวานอย่างละเอียด
    2.1.4.ติดตามภาวะไตเสื่อม ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยใช้เครื่องวัดโซเดียมในอาหาร
    2.1.5.ให้ความรู้ในกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 275คนๆ ละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 6,875 บาท
    2.2ส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยในคลินิกเบาหวานอย่างต่อเนื่อง
    2.2.1 ผู้ป่วยโรคเบาหวาน รับบริการซักประวัติ ชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง ประมวลค่า BMI เจาะน้ำตาลในเลือด วัดความดันโลหิต และรับยาในคลินิกโรคเบาหวานทุกเดือน
    2.2.2 จัดกิจกรรมกลุ่มแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมบริโภคกับโรคเบาหวาน ทุกเดือน
    - ค่าอาหารเช้าและเครื่องดื่ม สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 55คนๆละ 12 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 16,500 บาท

    งบประมาณ 23,375.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2568 ถึง 30 กันยายน 2568

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 1,2,5,6 และ หมู่ที่ 7 ตำบลสมหวัง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 85,325.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจไม่เกิน 20 ต่อแสนประชากร 2.อัตราตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจลดลง ร้อยละ 10 ภายในระยะเวลา 5 ปี

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง รหัส กปท. L3309

อำเภอกงหรา จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง รหัส กปท. L3309

อำเภอกงหรา จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 85,325.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................