แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา รหัส กปท. L3013
อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2568 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อหยุดยั้งการระบาดของโรคไข้เลือดออกที่กำลังเป็นปัญหาของชุมชนตัวชี้วัด : 1.บ้านเรือนหรือจุดพื้นที่ซึ่งมีการระบาดของไข้เลือดออกได้รับการพ่นสารเคมีกำจัดยุงลาย ร้อยละ 100 ของพื้นที่ซึ่งมีการระบาด 2.ทีมเผชิญโรคระบาดเคลื่อนที่เร็ว (SSRT) ของชุมชนเพื่อสอบสวนโรคร้อยละ 100 ของคนป่วยโรคไข้เลือดออกขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายด้วยความร่วมมือของประชาชนในชุมชนตัวชี้วัด : 1.ไม่พบลูกน้ำยุงลายในภาชนะรองรับน้ำในบ้าน (Container Index=0) และบริเวณบ้าน (House Index=0) 2.ประชาชนในชุมชนเกิดความตระหนักและตื่นตัวในการกำจัดลูกน้ำยุงลายขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. 1. ประชุมชี้แจงทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็ว (SRRT) ระดับตำบล เพื่อคืนข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูล และการดำเนินโครงการฯ/การปฏิบัติตามบทบาทหน้าที่ของคณะทีมงานต่างๆ ได้แก่ ทีมสำรวจ/ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลาย ทีมเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ทีมสอบสวนและควบคุมโรคเบื้อรายละเอียด
1.1 จัดซื้อสารเคมี และน้ำมันเชื้อเพลิงใช้สำหรับเครื่องพ่นหมอกควัน
ค่าสารเคมี (ทรายอะเบท) จำนวน 1 ถัง เป็นเงิน5,200 บาท
ค่าน้ำยาพ่นยุง 1,050 บาท จำนวน 2 ขวด เป็นเงิน 2,100 บาท
ค่าน้ำมันเบนซินลิตรละ 34 บาทจำนวน 25 ลิตร เป็นเงิน 850 บาท
ค่าน้ำมันดีเซลลิตรละ 33 บาทจำนวน 50 ลิตร เป็นเงิน 1,650 บาท
1.2 จัดซื้อสเปรย์ และโลชั่นกันยุงสำหรับแจกจ่ายผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัว
ค่าสเปรย์กระป๋อง 100 กระป๋อง x 100 บาท เป็นเงิน 10,000 บาท
โลชั่นกันยุงชนิดซอง 200 ซอง x 7 บาทเป็นเงิน 1,400 บาท
1.3 จ้างทีมพ่นหมอกควันDay 1, 3 , 7,14 , 21, 28 ระยะรัศมี 100 เมตร นับจากบ้านผู้ป่วยไข้เลือดออก เพื่อกำจัดยุงลายตัวแก่ในบริเวณพื้นที่ระบาด
- ค่าจ้างพ่นหมอกควัน 20 ครั้ง x 200 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
งบประมาณ 25,200.00 บาท - 2. ออกประเมินการสำรวจ/ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลาย ปรับปรุงสภาพแวดล้อมในชุมชน/หมู่บ้าน, ลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วย, สอบสวนควบคุมโรคเบื้องต้น โดยทีมงานสำรวจ/ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย และทีมสอบสวนควบคุมโรคเบื้องต้นรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 30 คน คนละ 35 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 4,200 บาท
งบประมาณ 4,200.00 บาท - 3. รณรงค์เกี่ยวกับการจัดการบ้านพักที่อยู่อาศัยในชุมชนให้น่าอยู่ การทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุงลาย การปรับปรุงสิ่งแวดล้อม และสุ่มตรวจลูกน้ำยุงลาย โดยใช้รถประชาสัมพันธ์รายละเอียด
- ค่าจัดทำป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ จำนวน 4 ป้าย x 1,000 บาท
งบประมาณ 4,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 17 ก.ค. 2568 ถึง 17 ก.ค. 2568
ณโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบานา
รวมงบประมาณโครงการ 33,400.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา รหัส กปท. L3013
อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บานา รหัส กปท. L3013
อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................