กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่ รหัส กปท. L0330

อำเภอคำม่วง จังหวัดกาฬสินธุ์

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเสริมสุขภาพเด็กวัยเรียนและวัยรุ่นแบบบูรณาการ “สุขภาพดี ปัญญาดี มีภูมิคุ้มกัน” ประจำปีงบประมาณ 2561
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านดินจี่
3.
หลักการและเหตุผล

เด็กวัยเรียนและเยาวชน เปนกลุมเปาหมายที่สําคัญยิ่งในการพัฒนาประเทศ ดังพระราชดํารัสของ พระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัวภูมิพลอดุลยเดชในปเด็กสากล พุทธศักราช 2522 “เด็กเปนผูที่รับชวงทุกสิ่งทุกอยางจากผูใหญ รวมทั้งภาระความรับผิดชอบในการธํารงรักษา ความสุขสงบของประชากรโลก” การ ลงทุนกับเด็กจึงคุมคามากกวาการลงทุนใดๆ ทั้งสิ้น เพราะเด็กที่มีคุณภาพจะนําไปสูการเปนผูใหญที่มีคุณภาพ และผูใหญที่มีคุณภาพก็ตองมาจากวัยเด็กที่ไดรับการพัฒนาอยางถูกตองและเหมาะสมดวยเชนกัน
ประเทศไทยกำลังเผชิญกับปัญหาทุพโภชนาการในเด็กวัยเรียน โดยพบทั้งปัญหาภาวะเตี้ย อ้วน ผอม และภาวะซีด ทั้งนี้ ภาวะเตี้ย มีสาเหตุมาจากการขาดอาหารเรื้อรัง ทำให้เด็กเตี้ย แคระแกร็น ภูมิต้านทานโรคต่ำ เจ็บป่วยบ่อย และมีสติปัญญาต่ำ แตกต่างจากปัญหาภาวะอ้วนที่มีสาเหตุมาจากพฤติกรรมการบริโภคอาหารที่มากเกินความต้องการของร่างกาย มีกิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ มีผลนำไปสู่การเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
จากรายงานการเฝ้าระวังภาวะโภชนาการเด็กวัยเรียนตำบลดินจี่ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดินจี่ พบว่าแนวโน้มสถานการณ์ของเด็กวัยเรียนในปี 2558, 2559, 2560 มีภาวะเตี้ย ร้อยละ 4.49, 3.67, 3.93 ตามลำดับ (เกณฑ์เป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุข ไม่เกินร้อยละ 10) มีภาวะผอม ร้อยละ 11.48, 12.16, 9.32 ตามลำดับ (เกณฑ์เป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุข ไม่เกินร้อยละ 5) และภาวะเริ่มอ้วนและอ้วน ร้อยละ 5.56, 5.97, 6.18 ตามลำดับ (เกณฑ์เป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุข ไม่เกินร้อยละ 10)ถึงแม้ว่าอัตราของภาวะเตี้ย เริ่มอ้วนและอ้วน ในเด็กวัยเรียนของตำบลดินจี่จะต่ำกว่าเกณฑ์เป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดตัวชี้วัดเด็กวัยเรียนมีภาวะเริ่มอ้วนและอ้วนไม่เกินร้อยละ 10 แต่แนวโน้มตั้งแต่ปี 2558 ถึง ปี 2560 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี และถึงแม้ว่าอัตราของภาวะผอมจะมีแนวโน้มลดลงแต่ยังคงสูงเกินเกณฑ์เป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดตัวชี้วัดไว้ไม่เกินร้อยละ 5 ปัญหาโภชนาการขาดและเกินดังกล่าว มีผลต่อการพัฒนาประเทศ ก่อให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจและสังคมทั้งทางตรงและทางอ้อม ซึ่งขณะนี้ประเทศไทยกำลังประสบปัญหาสุขภาพ ของคนวัยทำงานและผู้สูงอายุ รวมทั้งจำนวนผู้สูงอายุที่เพิ่มสูงขึ้น ในขณะที่อัตราการเกิดน้อย ซึ่งหมายความว่าเด็กต้องแบกรับปัญหาที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ทั้งๆ ที่ตัวเองก็ด้อยคุณภาพ ประกอบกับภาวะโลกร้อน ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงภูมิอากาศ ทำให้เกิดน้ำท่วม หรือภัยแล้ง ซึ่งมีผลกระทบต่อแหล่งอาหารของชุมชน มีโอกาสเกิดโรคระบาดเพิ่มขึ้น ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์และเด็กแรกเกิดถึง 18 ปี จึงต้องเตรียมร่างกายให้พร้อมโดยการบริโภคอาหารอย่างเหมาะสมตามวัยเพื่อสร้างภูมิต้านทานโรคและการมีโครงสร้างร่างกายที่สมบูรณ์
อีกหนึ่งปัญหาที่พบในกลุ่มวัยเรียนวัยรุ่นก็คือปัญหาวัยรุ่นตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร นับเป็นปัญหาที่สำคัญในสังคมปัจจุบันที่ต้องได้รับการแก้ไข จากรายงานปัญหาแม่วัยรุ่นตั้งครรภ์ในตำบลดินจี่ พบว่า อัตราการคลอดบุตรในแม่วัยรุ่นอายุต่ำกว่า 2 ปี (ไม่เกินร้อยละ 10) สูงติดอันดับ 1 ใน 3 ของอำเภอคำม่วง จากข้อมูลรายงาน ปี 2558-2560 คิดเป็นร้อยละ ๓๗.๗๓, ๑๕.๕๖, ๑๒.๙๐ ตามลำดับ ซึ่งมีแนวโน้มลดลง และอัตราการคลอดบุตรของแม่วัยรุ่นที่มีอายุต่ำกว่า ๑๗ ปี (ไม่เกินร้อยละ ๑๐) ในปี 2558-2560 คิดเป็นร้อยละ ๑๐.๕๓, ๔.๔๔, ๓.๒๓ ตามลำดับ (ไม่เกินร้อยละ ๑๐) และอัตราเด็กแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า ๒,๕๐๐ กรัม ในปี 2558-2560 คิดเป็นร้อยละ ๔.๐๘, ๒.๒๒, ๐ ตามลำดับ (ไม่เกินร้อยละ ๗)ซึ่งทุกตัวชี้วัดมีแนวโน้มลดลง แต่ยังมีบางตัวชี้วัดที่ยังสูงเกินเกณฑ์มาตราฐาน จึงต้องมีการพัฒนาการดำเนินงานแก้ไข้ปัญหาอย่างต่อเนื่องในพื้นที่ เพื่อให้สอดคล้องกับ พรบ.การป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น พ.ศ. 2559 ในยุทธศาสตร์การป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น 2560-2569 ยุทธศาสตร์ที่ 3 ว่าด้วย พัฒนาระบบบริการสุขภาพทางเพศและอนามัยการเจริญพันธุ์ที่มีคุณภาพและเป็นมิตร ที่มีเป้าหมาย ในปี 2569 อัตราคลอดมีชีพในหญิงอายุ 10-14 ปี ไม่เกิน 0.5 ต่อประชากรหญิงอายุ 10-14 ปี 1,000 คน และอัตราการคลอดมีชีพในหญิงอายุ 15-19 ปี ไม่เกิน 25 ต่อประชากรหญิง อายุ 15-19 ปี 1,000 คน ซึ่งต้องมีการพัฒนาและยกระดับคุณภาพอย่างต่อเนื่อง จากสถานการดังที่กล่าวมาข้างต้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านดินจี่ จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาพเด็กวัยเรียนและวัยรุ่นแบบบูรณาการ “สุขภาพดี ปัญญาดี มีภูมิคุ้มกัน” ปีงบประมาณ 2561” ขึ้น เพื่อขับเคลื่อนการแก้ไขปัญหาทุพโภชนาการและปัญหาวัยรุ่นตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรในระดับตำบล ขุมชน โรงเรียน รวมทั้งเฝ้าระวังพฤติกรรมเสี่ยง ส่งเสริมให้วัยเรียนวัยรุ่นมีทักษะชีวิตและพฤติกรรมอนามัยที่เหมาะสม ซึ่งจะส่งผลให้เติบโตเป็นทรัพยากรบุคคลที่มีคุณค่า และเป็นอนาคตที่สำคัญของประเทศชาติต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลด เด็ก 6-14 ปีที่มีภาวะน้ำหนักเกินภาวะอ้วนลงพุง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็ก 6-14 ปีที่มีน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุง
    ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 3.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาเด็กก่อนวัยเรียน (3ขึ้นไป-6 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงทุพโภชนาการ
    ตัวชี้วัด : จำนวนเด็กก่อนวัยเรียน (3ขึ้นไป-6 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงทุพโภชนาการ(คน)
    ขนาดปัญหา 9.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1. กิจกรรมแก้ไขปัญหาทุพโภชนาการ
    รายละเอียด

    1เก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลภาวะโภชนาการเด็กวัยเรียน ปีการศึกษาที่ผ่านมา 2จัดทำและเสนอโครงการต่อคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับตำบลเพื่อพิจารณาอนุมัติงบประมาณสนับสนุนการดำเนินงานโครงการ 3ประชุมคณะกรรมการดำเนินงานแก้ไขปัญหาในเด็กวัยเรียน
    - ชี้แจงแนวทางการดำเนินโครงการและกำหนดบทบาทหน้าที่รับผิดชอบ - พัฒนาระบบข้อมูลการเฝ้าระวังภาวะโภชนาการ ให้มีความครอบคลุม ถูกต้อง ทันเวลา - จัดทำระบบการคัดกรอง ส่งต่อ และแก้ไขปัญหาภาวะโภชนาการในสถานศึกษา สถานบริการสาธารณสุขและคลินิกไร้พุง DPAC 4คัดเลือกกลุ่มเป้าหมายเพื่อเข้าร่วมโครงการ 5จัดอบรมให้ความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพแก่นักเรียนกลุ่มเป้าหมายพร้อมด้วยผู้ปกครอง 6ติดตามภาวะโภชนาการเด็กวัยเรียนกลุ่มเป้าหมายต่อเนื่องทุกเดือนหลังได้รับการอบรม 7ติดตามเยี่ยมบ้านในรายที่มีปัญหาทุพโภชนาการที่รุนแรง พร้อมให้ความรู้ด้านอาหารและโภชนาการพื้นฐาน - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 15 คน x 25 บาท x 3 ครั้ง เป็นเงิน 1,875 บาท - ค่าอาหาร อาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้าประชุม จำนวน 120 คน x 100 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 12,000 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท รวมเป็นเงิน 13,200 บาท

    งบประมาณ 15,075.00 บาท
  • 2. กิจกรรมแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
    รายละเอียด

    2.1 เก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลงานอนามัยแม่และเด็ก 2.2 จัดทำและเสนอโครงการต่อคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับตำบลเพื่อพิจารณาอนุมัติงบประมาณสนับสนุนการดำเนินงานโครงการ
    2.3 ประชุมคณะกรรมการดำเนินงานแก้ไขปัญหาในเด็กวัยเรียน
    - ชี้แจงแนวทางการดำเนินโครงการและกำหนดบทบาทหน้าที่รับผิดชอบ - สำรวจข้อมูลพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์และพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ - แนวทางการให้บริการคลินิกให้คำปรึกษา คลินิกวัยรุ่นวัยใส - พัฒนาช่องทางการเข้าถึงบริการข้อมูลข่าวสารผ่านสื่อ Social Media 2.4 คัดเลือกกลุ่มเป้าหมายเพื่อเข้าร่วมโครงการ 2.5 จัดอบรมให้ความรู้เพิ่มทักษะการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร อบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติด สุราและบุหรี่แก่เด็กนักเรียนกลุ่มเป้าหมาย
    2.6 จัดบริการให้คำปรึกษา คลินิกวัยรุ่นวัยใส ใน รพ.สต.ดินจี่ และช่องทางสื่อสาร Social Media เช่น Line, Facebook - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้าอบรม จาก โรงเรียนบ้านดินจี่และโรงเรียนนักธุรกิจ จำนวน 200 คน x 25 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 5,000 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้าอบรม จาก โรงเรียนบ้านโพนแพง
    จำนวน 150 คน x 25 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 3,750 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คนๆ ละ 600 บาท x 2 วัน เป็นเงิน 2,400 บาท

    งบประมาณ 11,150.00 บาท
  • 3. สรุปผลการดำเนินงานโครงการ
    รายละเอียด

    3.1 สรุปผลการดำเนินงานโครงการ 3.2 มอบใบประกาศเชิดชูเกียรติยกย่องให้เป็นนักเรียนต้นแบบด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพแก่กลุ่มเป้าหมายที่สามารถควบคุมภาวะโภชนาการให้อยู่ในระดับสมส่วนตามเกณฑ์ได้ดีเยี่ยม เพื่อเป็นแบบอย่างให้กับนักเรียนคนอื่นๆและเป็นการสร้างขวัญกำลังใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่อไป

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 26,225.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เด็กนักเรียนมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องตามหลัก 3 อ.
  2. นักเรียนที่มีภาวะเริ่มและอ้วนมีน้ำหนักลดลง
  3. นักเรียนมีสุขภาพร่างกายแข็งแรง ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อ
  4. วัยรุ่น วัยใส มีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องเพศวิถี และมีทักษะในการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรอย่างเข้าใจและถูกต้อง และสามารถลดปัญหาการตั้งครรภ์ที่ไม่พึ่งประสงค์ในพื้นที่เมื่อเปรียบเทียบกับปีที่ผ่านมา
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่ รหัส กปท. L0330

อำเภอคำม่วง จังหวัดกาฬสินธุ์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดินจี่ รหัส กปท. L0330

อำเภอคำม่วง จังหวัดกาฬสินธุ์

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 26,225.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................