กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองลำพูน รหัส กปท. L7236

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
หมู่บ้านจัดการสุขภาพเทศบาลเมืองลำพูน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองลำพูน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางอย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 65.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 25.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 35.00
  • 4. เพื่อลดจำนวนผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ
    ตัวชี้วัด : ลดจำนวนผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ เช่น หกล้มง่าย เป็นต้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อการหกล้มในเขตเทศบาลเมืองลำพูน ประจำปีงบประมาณ 2561
    รายละเอียด
    1. ให้ความรู้แก่ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อการหกล้มเรื่องการป้องกันการหกล้มของผู้สูงอายุแบบองค์รวมผ่านคู่มือที่เนื้อหาประกอบด้วย

    - การออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการทรงตัว - ยากับการหกล้มในผู้สูงอายุ - การปรับเปลี่ยนที่อยู่อาศัยและสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย 2. จัดโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ การทรงตัว และการเดิน (กรณีผู้สูงอายุที่มีท่าเดินและการทรงตัวที่บกพร่อง) ณ ห้องกิจกรรมบำบัด ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองลำพูน

    งบประมาณ ค่าจัดทำคู่มือการออกกำลังกายและการปรับสภาพแวดล้อม จำนวน 50 เล่ม เล่มละ 30 บาท เป็นเงิน1,500บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 1,500.- บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)

    วันที่ดำเนินการ 21 สิงหาคม 2561

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 2. สร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วย เบาหวาน-ความดันโลหิตสูง เทศบาลเมืองลำพูน ประจำปี งบประมาณ 2561
    รายละเอียด

    1.ประชาสัมพันธ์โครงการในเขตเทศบาลเมืองลำพูน 2.ประสานอาสาสมัครสาธารณสุขในการประชาสัมพันธ์ให้แก่กลุ่มเป้าหมายในเขตเทศบาลเมืองลำพูนได้รับทราบ 3.จัดเตรียมแผนการจัดกิจกรรมค่ายเบาหวาน – ความดันโลหิตสูงโดยจะจัดกิจกรรมการเข้าค่าย 1ครั้ง /ปีงบประมาณ
    4.จัดกิจกรรมให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเบาหวาน – ความดันโลหิตสูงโดยแบ่งผู้ป่วยที่จะเข้าร่วมกิจกรรม คือ กลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงจำนวน 40 คน

    งบประมาณ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 40 คนมื้อละ 25 บาท × 2 มื้อเป็นเงิน 2,000บาท 2.ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 40 คนมื้อละ 75 บาท จำนวน 1 มื้อเป็นเงิน3,000 บาท 3.ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน500บาท 4. ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 1คน คนละ 300 บาท/ชั่วโมง ×6 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท 5. ค่าจัดทำสมุดบันทึกสุขภาพและคู่มือความรู้โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 40 เล่ม เล่มละ 20บาท เป็นเงิน 800 บาท
    6.ค่าวัสดุในการอบรม เป็นเงิน1,631 บาท รายละเอียดดังนี้ - กระดาษถ่ายเอกสาร A470 แกรม 2 รีมรีมละ 105 บาท เป็นเงิน 210 บาท - กระดาษการ์ดสี A4 120แกรม3 ห่อห่อละ 42 บาทเป็นเงิน 126 บาท - สมุดปกอ่อน 40 เล่ม เล่มละ 8 บาท เป็นเงิน 320บาท - ปากกาลูกลื่น 40 ด้าม ด้ามละ 5 บาท เป็นเงิน 200 บาท -ฟิวเจอร์บอร์ด 65 × 122 ซม.10 แผ่นแผ่นละ 48 บาทเป็นเงิน 480 บาท - เทปโฟมกาวสองหน้า 5 เมตร จำนวน 1 ม้วนม้วนละ 188บาท เป็นเงิน 188 บาท - ซองขาวพับ 4 ครุฑ เบอร์ 9/100 2 มัด มัดละ 35 บาทเป็นเงิน70 บาท

    วันที่ดำเนินการ เดือนตุลาคม 2560 – กันยายน 2561

    งบประมาณ 9,731.00 บาท
  • 3. สนับสนุนส่งเสริม การดำเนินงาน หมู่บ้านจัดการ สุขภาพ ประจำปี 2561
    รายละเอียด

    การสร้างแกนนำหมู่บ้านจัดการสุขภาพ 1.ประสานงานผู้เกี่ยวข้องเพื่อชี้แจงการดำเนินงานตามโครงการ 2.ชี้แจงหลักเกณฑ์และแบบประเมินหมู่บ้านจัดการสุขภาพแก่ชุมชนในเขตเทศบาลเมืองลำพูนเพื่อประเมินตนเองก่อนการนำเสนอผลการดำเนินงาน 3.จัดเวทีนำเสนอแลกเปลี่ยนผลการดำเนินงานหมู่บ้านจัดการสุขภาพของชุมชนในเขตเทศบาลเมืองลำพูนทั้ง 17 ชุมชน

    งบประมาณ 1.ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 70 คนคนละ 75 บาท เป็นเงิน 5,250 บาท 2.ค่าอาหารว่างสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 70 คนคนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อเป็นเงิน 3,500 บาท
    3.ค่าตอบแทนคณะกรรมการการตัดสิน จำนวน 3 คน คนละ 600 บาทเป็นเงิน 1,800 บาท 4.ค่าสนับสนุนการนำเสนอการดำเนินงานหมู่บ้านจัดการสุขภาพ17ชุมชน ชุมชนละ 1,000 บาทเป็นเงิน 17,000 บาท 5.ค่าป้ายเป็นเงิน 500 บาท 6.ค่าวัสดุอุปกรณ์เป็นเงิน510 บาท - ปากกาเคมี 2 หัว ตราม้า จำนวน 5 ด้ามละ 14 บาทเป็นเงิน 70 บาท - เทปกาวย่น จำนวน 2 ม้วน ม้วนละ 35 บาท เป็นเงิน 70 บาท - กระดาษบรู๊ฟ จำนวน 20 แผ่น แผ่นละ 3 บาทเป็นเงิน 60 บาท - ใบประกาศ จำนวน 1 ห่อ เป็นเงิน 240 บาท - ซองขาว จำนวน 2 มัด มัดละ 35 บาทเป็นเงิน 70 บาท รวมเป็นเงิน28,560 บาท
    (สองหมื่นแปดพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)

    วันที่ดำเนินการ วันที่ 7 มิถุนายน 2561

    งบประมาณ 28,560.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

17 ชุมชนในเขตเทศบาลเมืองลำพูน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 39,791.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้สูงอายุที่ได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม ไม่เกิดความพิการ 2.ผู้สูงอายุมีภาวะสุขภาพอยู่ในเกณฑ์ปกติทั้งร่างกาย จิตใจเเละสังคม 3.ผู้ป่วยโรคความดันเบาหวานเกิดความตระหนักและเพิ่มศักยภาพในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของตนเองที่ถูกต้อง เหมาะสม เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่จะเกิดขึ้นต่อไป 4.ชุมชนในเขตเทศบาลเมืองลำพูนผ่านเกณฑ์ประเมินหมู่บ้านจัดการสุขภาพ ประชาชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเอง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองลำพูน รหัส กปท. L7236

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองลำพูน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองลำพูน รหัส กปท. L7236

อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,791.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................