แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะพานไม้แก่น รหัส กปท. L5187
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. กิจกรรมตรวจภาวะสุขภาพครั้งที่ 1 (ประเมินร่างกายก่อนเข้าร่วมโครงการ)รายละเอียด
- ค่าตรวจระดับไขมันในเลือด 50 คนๆละ 170 บาท เป็นเงิน 8,500 บาท
- ค่าแผ่นตรวจระดับน้ำตาลในเลือด 2 กล่องๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารว่างหลังเจาะเลือด 50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
- ค่าคู่มือบันทึกติดตามภาวะสุขภาพ 50 เล่มๆละ 30บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
งบประมาณ 13,250.00 บาท - 2. กิจกรรมให้ความรู้ 3 อ.2 ส.รายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิล ขนาด 2x1.5 ตารางเมตร2 แผ่นๆละ 450 บาท เป็นเงิน 900 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 50 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าอาหารว่าง 50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
- ค่าวิทยากร 2 คน 4 ชั่วโมง เป็นเงิน 2,400 บาท
งบประมาณ 7,050.00 บาท - 3. กิจกรรมเต้นแอโรบิครายละเอียด
- ค่าเครื่องเสียง 1 เครื่อง เป็นเงิน 5,000 บาท
- ค่าวิทยากรเต้นแอโรบิค 12 วันๆละ 1 ชม.ๆละ 300 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
งบประมาณ 8,600.00 บาท - 4. กิจกรรมตรวจภาวะสุขภาพครั้งที่ 2 (ประเมินร่างกายหลังเข้าร่วมโครงการเป็นเวลา 1 เดือน)รายละเอียด
- ค่าแผ่นตรวจระดับน้ำตาลในเลือด 2 กล่องๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารว่างหลังเจาะเลือด 50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
งบประมาณ 3,250.00 บาท - 5. กิจกรรมตรวจภาวะสุขภาพครั้งที่ 3 (ประเมินร่างกายหลังเข้าร่วมโครงการเป็นเวลา 3 เดือน)รายละเอียด
- ค่าตรวจระดับไขมันในเลือด 50 คนๆละ 170 บาท เป็นเงิน 8,500 บาท
- ค่าแผ่นตรวจระดับน้ำตาลในเลือด 2 กล่องๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารว่างหลังเจาะเลือด 50 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
- ค่าเอกสารและวัสดุ เป็นเงิน 2,100 บาท
- ค่าเกียรติบัตร เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 14,850.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะพานไม้แก่น
รวมงบประมาณโครงการ 47,000.00 บาท
- ประชาชนนอกเหนือจากกลุ่มอาสาสมัครได้รับการกระตุ้นและเกิดกระแสให้มีการออกกำลังกาย
- เกิดแกนนำในการดูแลสุขภาพ
- เกิดชมรมแอดรบิคอย่างยั่งยืน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะพานไม้แก่น รหัส กปท. L5187
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะพานไม้แก่น รหัส กปท. L5187
อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................