แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายนนทชัย วงษา
2.นายธีรพงษ์ บุญเกิด
3.นายเขมพัสน์ เนยสูงเนิน
4.นายพนมกร มิ่งเชื้อ
5.นายธวัสชัย ทองศรี
- 1. เยาวชนปลอดบุหรี่ ตำบลภูเขาทองรายละเอียด
1.สำรวจข้อมูลกลุ่มเป้าหมาย - ค่าพาหนะ 8 ×100 = 800 บาท - ค่าอาหาร 8 ×100 = 400 บาท - ค่าอาหาร 8 × 25 = 200
งบประมาณ 1,600.00 บาท - 2. 2.จัดประชุมเพื่อซักซ้อมทำความเข้าใจและรับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการและทำแบบสำรวจการประเมิณกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
ค่าวิทยากร 2 ×600 ×1= 600 บาท ค่าอาหารว่าง 1,000 บาท
ค่าเอกสารแบบประเมิณ ชุดละ 10 บาท40 × 10 = 400งบประมาณ 2,000.00 บาท - 3. 3.จัดอบรมให้เยาวชนตระหนักถึงพิษโทษภัยของการสูบบุหรี่รายละเอียด
ค่าวิทยากร 2 ×600 ×1= 600 บาท ค่าอาหารว่าง 40 × 25 = 1,000 บาท
งบประมาณ 1,600.00 บาท - 4. 4.จัดกิจกรรมศึกษาดูงานจัดกิจกรรมศึกษาดูงานที่ โรงพยาบาลสุคิริน เพื่อให้เยาวชนตระหนักถึงโทษของการสูบบุหรี่รายละเอียด
ค่าวิทยากร 2 ×600 ×1 =1,200 บาท ค่าพาหนะ 40 × 150 =6,000 บาท ค่าอาหาร 50 ×40 = 2,000 บาท ค่าอาหารว่าง 40 × 25 = 1,000 บาท
งบประมาณ 12,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 27 มิถุนายน 2561 ถึง 30 กันยายน 2561
อบต.ภูเขาทอง
รวมงบประมาณโครงการ 17,200.00 บาท
เยาวชนในพื้นที่สามารถลดการสูบบุหรี่ได้ มีเยาวชนต้นแบบในชุมชนที่สามารถเลิกบุหรี่ได้ เยาวชนในพื้นที่มีกิจกรรมต่อต้านยาเสพติดในระดับตำบล
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................