แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.น.ส.สุธาทิพย์ แสงวิมาน
2.ว่าที่ ร.ต.หญิงบุปผา หนูฤทธิ์
3.นางสาวสานี้หย๊ะ สาม่าน
4.นางสาววิมลรัตน์ จันทพงศ์
5.น.ส.วรรณา โอฬาริ
-
1. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะ ของประชาชนในชุมชนตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 40.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ในชุมชนตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. ประชุมคณะทำงาน เรื่องแนวทางการดำเนินงาน ชี้แจงกิจกรรมของโครงการรายละเอียด
จัดประชุมทีมงานบัณฑิตฯพร้อมคณะกรรมการที่ปรึกษา 10 คน และคณะกรรมการหมู่บ้านจำนวนละ 2 คน
รวมผู้เข้าร่วมทั้งหมด 30 คน1.ค่าอาหารว่าง 1 มื้อๆละ 25 x 30 = 750 บาท
2.ค่าเดินทาง คนละ 50 บาท 50 x 30 = 1,500บาท
3.ค่าวัสดุอปกรณ์และเอกสารที่ใช้ในการจัดการประชุม ชุดละ 50 บาท50 x 30 = 1,500 บาท
4.ค่าป้ายไวนิลโครงการชีวีสดใส ไร้ควันบุหรี่ที่มะนัง ขนาด 1*3 1 ผืน ตารางเมตรละ 150 บาท 150 x 3 ตร.เมตร = 450 บาท
รวมเป็นเงิน 4,200 บาท
งบประมาณ 4,200.00 บาท - 2. อบรมรายละเอียด
1.
งบประมาณ 15,500.00 บาท - 3. ปลูกจิตสำนึกรัก ลด ละ เลิกรายละเอียด
มีกิจกรรมรณรงค์ พร้อมปิดป้ายสติ๊กเกอร์การเลิกสูบในที่สาธารณะเพื่อให้เกิดความตระหนักของการลดการสูบบุหรี่
1.ป้ายสติ๊เกอร์เพื่อปิดประกาศ ตามสถานที่สาธารณะ จำนวน 100 ป้าย ป้ายละ 10 บาท 100 x 10 =1000
2.ค่าอาหาร 1 มื้อๆละ 50 พร้อมอาหารว่าง 1 มื้อๆละ 25 บาท เยาวชนร่วมรณรงค์จำนวน 50 คน 10x50x30=15,000 เป็นเงินรวม 15500
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 ตุลาคม 2561 ถึง 15 มกราคม 2562
พื้นที่ตำบลปาล์มพัฒนา
รวมงบประมาณโครงการ 19,700.00 บาท
1.ลดอัตราผู้เสพบุหรี่ในบริเวณที่สาธารณะลดลงได้ 30% 2.ลดอัตราผู้รับควันบุหรี่มือ2บริเวณที่สาธารณะได้ 30%
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................