แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.ชื่อ................ นามสกุล.....................ตำแหน่ง โทรศัพท์....................
เพราะมะเร็งปากมดลูกคือสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ของหญิงไทย ซึ่งมีสาเหตุจากการติดเชื้อไวรัส HPV (Human papilloma virus infection) นั่นคือเหตุผลที่ผู้หญิงทุกคนควรรู้จักไวรัสร้ายตัวนี้กันแบบเจาะลึกเพื่อหาทางป้องกันHPV มีหลายสายพันธุ์…แบ่งได้ 2 กลุ่มหลัก เช่นเดียวกับไวรัสอีกหลายชนิด ที่มีทั้งชนิดที่ไม่รุนแรงไปจนถึงชนิดที่มีอันตรายถึงชีวิต…ไวรัส HPV ก็เช่นเดียวกัน แต่สายพันธุ์ไหนล่ะที่เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก
กลุ่มสายพันธุ์ที่ไม่รุนแรง สำหรับผู้ที่รับเชื้อเอชพีวีในกลุ่มนี้บางรายอาจไม่มีอาการแสดงและเชื้อสามารถหายไปเองได้ในอนาคต แต่ในบางรายจะส่งผลให้เกิดเป็นหูดหงอนไก่ และถ้าไม่รับการรักษาหูดที่เกิดขึ้นอาจจะลุกลามได้ ซึ่งจะเป็นลักษณะรบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน แต่ไม่เป็นอันตรายกับชีวิต กลุ่มสายพันธุ์ที่รุนแรง เชื้อไวรัสเอชพีวีในกลุ่มนี้มีโอกาสก่อให้เกิดเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ เช่น สายพันธ์ 16 และ 18
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีป่วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูกตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่มีป่วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูก ด้วย DNA-Testขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 40.00
-
2. เพื่อสร้างความรู้แก่หญิงอายุตั้งแต่ 35 ปี ในการดูแลสุขภาพและตรวจมะเร็งเต้านมด้วยต้นเองตัวชี้วัด : ร้อยละหญิงอายุตั้งแต่ 35 ปี ความรู้แก่ในการดูแลสุขภาพและตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเองขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. การให้ความรู้มะเร็งปากมดลูกและเต้านม และฝึกทักษะตรวจเต้านมด้วยตนเอง จำนวน xx วันddddรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงินxxxxxบาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xxมื้อเป็นเงินxxxxxบาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน xx ชั่วโมงๆละ xxx บาท เป็นเงินxxxxxบาท
- ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรมจำนวน xx เล่ม ๆ ละ xx บาท เป็นเงินxxxxxบาท
งบประมาณ 1.00 บาท - ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมายและผู้ดำเนินงาน จำนวน xx คน ๆ ละ xx บาท/มื้อ จำนวน xx มื้อเป็นเงินxxxxxบาท
- 2. จัดบริการเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจมะเร็งปากมดลูกเชิงรุกรายละเอียด
ให้ประสาน รพ.สต.ในพื้นที่ เพื่อเตรียมอุปกรณ์และการเก็บตัวอย่างด้วยตนเอง
1.ค่าเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจมะเร็งปากมดลูกจำนวน XXX คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน XXX บาท
2.ค่าหลอดเก็บตัวอย่าง 20 บาท/ชิ้น เป็นเงิน....XXX บาท
3.ค่าพาหนะสำหรับ อสม.ลงพื้นที่ สนับสนุนการเก็บตัวอย่างเชิงรุก........บาทงบประมาณ 1.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 13 พฤศจิกายน 2566 ถึง 30 พฤศจิกายน 2566
ตำบล........อำเภอ....จังหวัด.......
รวมงบประมาณโครงการ 2.00 บาท
สตรีกลุ่มอายุ 30 – 60 ปี มีความรู้เรื่องมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก และมีทักษะการตรวจเต้านมด้วยตนเอง และได้รับการตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มต้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................