แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลริมปิง รหัส กปท. L7237
อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาดตัวชี้วัด : ร้อยละของการแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(คน)ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. ประชุมหัวหน้า อสม.และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องรายละเอียด
- ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ “รณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธ์ยุง ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมป้องกันโรคไข้เลือดออก” ขนาด 1 x 5 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 750 บาท กิจกรรมประชุมหัวหน้า อสม.ของแต่ละหมู่บ้าน
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการประชุมหัวหน้า อสม.และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 15 คน ๆ ละ 20 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 300 บาท รวม 1,050 บาท
งบประมาณ 1,050.00 บาท - 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้และหาแนวทางในการควบคุมโรคไข้เลือดออกด้วยหลัก 5 ป. และการจัดการขยะ ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้เหมาะสมรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน ในการอบรมอาสาสมัครสาธารณสุขและประชาชนผู้สนใจ จำนวน 200
คน ๆ ละ 50 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 10,000 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการอบรมอาสาสมัครสาธารณสุขและประชาชนผู้สนใจ จำนวน 200 คน ๆ ละ 20 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 8,000 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากรกระบวนการ จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 200 บาท จำนวน 4 คน
เป็นเงิน 4,000 บาท - ค่าวัสดุและเอกสารประกอบการอบรม เป็นเงิน 5,000 บาท
- ค่าวัสดุสื่อประชาสัมพันธ์ (แผ่นพับ/ป้ายรณรงค์ ฯลฯ) เป็นเงิน 6,000 บาท รวม 33,000 บาท
งบประมาณ 33,000.00 บาท - ค่าอาหารกลางวัน ในการอบรมอาสาสมัครสาธารณสุขและประชาชนผู้สนใจ จำนวน 200
คน ๆ ละ 50 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 10,000 บาท
- 3. กิจกรรมลงพื้นที่สุ่มสำรวจไขว้ อสม.ของแต่ละหมู่บ้าน (ก.ค. – ก.ย.61 เดือนละ 1 ครั้ง รวม 3 ครั้ง)รายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน แก่หัวหน้า อสม.และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 15 คนๆละ 50 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ/ครั้ง รวม 3 ครั้ง เป็นเงิน 2,250 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม แก่หัวหน้า อสม.และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 15 คนๆละ 20 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ/ครั้ง รวม 3 ครั้ง เป็นเงิน 900 บาท
- ค่าใช้สอยและวัสดุ เป็นเงิน 500 บาท รวม 3,650 บาท
งบประมาณ 3,650.00 บาท - ค่าอาหารกลางวัน แก่หัวหน้า อสม.และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 15 คนๆละ 50 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ/ครั้ง รวม 3 ครั้ง เป็นเงิน 2,250 บาท
- 4. กิจกรรมถอดบทเรียนสรุปผลการดำเนินงานรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้าร่วมประเมินผลการดำเนินงานและ เวทีถอดบทเรียนสรุปผลการ
ดำเนินงานตามแผนงานโครงการ จำนวน 200 คน ๆ ละ 50 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 10,000 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมประเมินผลการดำเนินงานและ เวทีถอดบทเรียนสรุปผลการ
ดำเนินงานตามแผนงานโครงการ จำนวน 200 คน ๆ ละ 20 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 8,000 บาท -ค่าวัสดุ และเอกสารประกอบการถอดบทเรียน เป็นเงิน 2,000 บาท รวม 20,000 บาท
งบประมาณ 20,000.00 บาท - ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้าร่วมประเมินผลการดำเนินงานและ เวทีถอดบทเรียนสรุปผลการ
- 5. กิจกรรมติดตามประเมินผล/สรุปผลการดำเนินงานรายละเอียด
- ค่าวัสดุ เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2561 ถึง 24 กันยายน 2561
ทั้ง 10 หมู่บ้านในเขตพื้นที่ตำบลริมปิง
รวมงบประมาณโครงการ 58,200.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลริมปิง รหัส กปท. L7237
อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลริมปิง รหัส กปท. L7237
อำเภอเมืองลำพูน จังหวัดลำพูน
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................