แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุนตัวชี้วัด : - กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนไม่น้อยกว่า 90 % - กองทุนสุขภาพตำบลสามารถออกเงินสนับสนุนโครงการแก่ผู้รับทุน ภายใน เดือน ม.ค. จำนวนร้อยละ 60 และภายใน เดือน ก.ค.61 ร้อยละ 90ขนาดปัญหา 150.00 เป้าหมาย 140.00
-
2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุนตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 40.00
-
3. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบลตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 20.00
-
4. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่รายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)ขนาดปัญหา 12.00 เป้าหมาย 39.00
- 1. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพตำบล ไตรมาตรครั้งที่ 1รายละเอียด
จัดประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพ มีค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ค่าอาหารว่าง 30 คน x 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการและผู้เกี่ยวข้อง 30 คน ๆละ 400 บาท บาท เป็นเงิน12,000 บาทงบประมาณ 13,000.00 บาท - 2. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพตำบล ครั้งที่ 2รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพ ครั้งที่ 2 เพื่อพิจารณาแผนสุขภาพ และอนุมัติโครงการประเภท 1,2,3 ชุดแรกภายในเดือน พฤศจิกายน ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง 30 คน x 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
2.ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการและ จนท.ผู้ช่วยงานกองทุนฯ ตามคำสั่ง ประกาศ อบต. จำนวน30 คน x 400 บาท เป็นเงิน12000 บาท
3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม 250 บาทงบประมาณ 13,000.00 บาท - 3. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพตำบล ครั้งที่ 3รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพ ครั้งที่ 2 เพื่อพิจารณาแผนสุขภาพ และอนุมัติโครงการประเภท 1,2,3 ชุดที่สอง ภายในเดือน มีนาคม ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง 30 คน x 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
2.ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการและ จนท.ผู้ช่วยงานกองทุนฯ ตามคำสั่ง ประกาศ อบต. จำนวน 30 คน x 400 บาท เป็นเงิน 12000 บาท
3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม 250 บาทงบประมาณ 13,000.00 บาท - 4. ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพตำบล ครั้งที่ 4รายละเอียด
ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนสุขภาพ ครั้งที่ 4 เพื่อพิจารณาแผนสุขภาพ และอนุมัติโครงการประเภท 1,2,3 ชุดที่สามภายในเดือน มิถุนายน ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง 30 คน x 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
2.ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการและ จนท.ผู้ช่วยงานกองทุนฯ ตามคำสั่ง ประกาศ อบต. จำนวน30 คน x 400 บาท เป็นเงิน12000 บาท
3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม 250 บาทงบประมาณ 13,000.00 บาท - 5. ประชุมคณะอนุกรรมการ LTC ครั้งที่ 1รายละเอียด
ประสานงานให้ CM จัดส่งแผนการรักษา (CP) เพื่อพิจารณาร่วมกัน โดยนำเอกสาร CP มาแนบรวมเป็นโครงการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ภายในเดือน พ.ย.เพื่ออนุมัติจ่ายเงินพร้อม นอกจากนี้มอบหมายให้ ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง 20 คน x 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
2.ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการและ จนท.ผู้ช่วยงานกองทุนฯ ตามคำสั่ง ประกาศ อบต. จำนวน20 คน x 300 บาท เป็นเงิน6000 บาท
3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม 250 บาทงบประมาณ 6,750.00 บาท - 6. ประชุมคณะอนุกรรมการ LTC ครั้งที่ 2รายละเอียด
ประสานงานให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ เพื่อติดตามผลการจัดบริการตามแผนการดูแล (CP) ภายในเดือน ก.ค. ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง 20 คน x 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
2.ค่าตอบแทนประชุมคณะกรรมการและ จนท.ผู้ช่วยงานกองทุนฯ ตามคำสั่ง ประกาศ อบต. จำนวน20 คน x 300 บาท เป็นเงิน6000 บาท
3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม 250 บาทงบประมาณ 6,750.00 บาท - 7. จ้างเหมาบริการพนักงานประจำกองทุนสุขภาพตำบลรายละเอียด
จัดจ้างพนักงานประจำกองทุนสุขภาพตำบล จำนวน 12 เดือนๆละ 8000-1500 บาท เพื่อทำหน้าที่บริหารกองทุนฯอำนวยความสะดวกแก่ประชาชน โดยกระบวนการคัดเลือก กำหนดคุณสมบัติและการตรวจรับงานเป็นหน้าที่ของ อปท.
ค่าใช้จ่าย
1. ค่าจ้างเหมาบริการพนักงานจำนวน 1 คน ระยะเวลา 12 เดือน ๆละ 8000 บาท คิดเป็นเงิน 96000 บาทงบประมาณ 96,000.00 บาท - 8. จัดซื้อคุรุภัณฑ์รายละเอียด
- ซื้อคอม 1 ชุด 22000.- บาท
- ซื้อหมึกพิมพ์ 3000. บาท
- กระดาษ A4 2000. บาท
งบประมาณ 27,000.00 บาท
คณะกรรมการบริหารกองทุน คณะอนุกรรมการ LTCเจ้าหน้าที่ผู้ที่เกี่ยวข้อง
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562
อบต.ตัวอย่าง
รวมงบประมาณโครงการ 188,500.00 บาท
8.1 สามารถบริหารเงินสะสมคงเหลือมากกว่าร้อยละ 90 ของเงินทั้งหมด
8.2 คณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบลและผู้เกี่ยวข้องมีความเข้มแข็ง และศักยภาพ
8.3 สามารถแก้ปัญหาสุขภาพที่สำคัญของ ประชาชนในพื้นที่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................