แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ รหัส กปท. L3036
อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายอับดุลเล๊าะ วาแม ประธาน เบอร์โทรศัพท์ 098-0144698
2.นางแวซัมเซีย นิอิสมัย รองประธาน
3.นางสาวรอซีดาห์ วาเง๊าะเหรัญญิก
4.นางสาวฮัสนะห์ วาแม เลขานุการ เบอร์โทรศัพท์ 083-3971586
5.นายนูรดีน วาแม กรรมการ
6. นายสุลกิฟลี วาแม กรรมการ
มาตราการชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ มีเฉพาะในมัสยิด จำนวน 2 แห่ง
-
1. เพื่อลดปริมาณการสูบบุหรี่ของผู้สูบบุหรี่ อายุ 15 ปีขึ้นไปตัวชี้วัด : ปริมาณการสูบบุหรี่เฉลี่ยต่อคนต่อวันของผู้สูบบุหรี่ อายุ 15 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ(มวน)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 15.00
-
3. เพื่อเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำตัวชี้วัด : อัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนโดยไม่กลับไปสูบซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 10.00
-
4. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนมาตรการ)ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 2.00
- 1. เวทีสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับโครงการเมล็ดพันธ์ใหม่รวมพลังต้านภัยบุหรี่รายละเอียด
จัดเวทีสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับโครงการ โดยมีกลุ่มเป้าหมาย 70 คน
1.เพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์ และทำความเข้าใจในโครงการรวมถึงแบ่งบทบาทหน้าที่และวางแผนการดำเนินงานร่วมกัน
2. เพื่อพูดคุยแลกเปลี่ยน เรียนรู้ในการดำเนินโครงการร่วมกัน
3.เพื่อเสนอแนะรูปแบบการจัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับสูบบุหรี่/กลยุทธ์ในการเลิกบุหรี่
รายละเอียดค่าใช้จ่าย ค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 70 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 70 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท
ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2 คน เป็นเงิน 600 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท
ค่าไวนิล เป็นเงิน 600 บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับสูบบุหรี่/กลยุทธ์ในการเลิกบุหรี่รายละเอียด
รูปแบบการจัดอบรม วิทยากรให้ความรู้และผู้เข้าร่วมอบรมร่วมกันระดมความคิดเกี่ยวกับโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับสูบบุหรี่/กลยุทธ์ในการเลิกบุหรี่ พร้อมทั้งแลกเปลี่ยนประสบการณ์ของผู้อบรม
รายละเอียดการใช้จ่ายงบประมาณ ความเข้าใจเกี่ยวกับค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 70 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 50 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท
ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2คน เป็นเงิน 600 บาท
ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆที่เกี่ยวข้อง เป็นเงิน 1,200 บาท
ค่าไวนิล เป็นเงิน 800 บาทงบประมาณ 11,500.00 บาท - 3. ติดตามเยาวชนที่่อบรมโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับบุหรี่/กลยุทธ์ในการสูบบุหรี่รายละเอียด
จัดเวทีประชุมแลกเปลี่ยนประสบการณ์การลด ละ เลิก บุหรี่ระหว่างกลุ่มเยาวชนกับทีมจิตอาสา ค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท
ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 50 คน เป็นเงิน 3,500 บาท ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2คน เป็นเงิน 600 บาท ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆที่เกี่ยวข้อง เป็นเงิน 1,300 บาท ค่าถ่ายเอกสาร เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 11,100.00 บาท - 4. สร้างบุคคลต้นแบบด้านการเลิกบุหรี่ถาวรรายละเอียด
1.คัดเลือกคนที่เลิกสูบบุหรี่ถาวร 2.จัดเวทีแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับบุคคลต้นแบบที่ต้องการเลิกบุหรี่อย่างถาวร และสร้างเป้าหมายและแรงบันดาลใจ 3.ติดตามบุคคลที่ต้องการเลือกบุหรี่ ค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 20 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 20 คน เป็นเงิน 1,000 บาท ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2คน เป็นเงิน 600 บาท ค่าไวนิล 650 บาทงบประมาณ 3,250.00 บาท - 5. สร้างมาตราการชุมชนเพื่อลดการสูบบุหรี่ในชุมชนรายละเอียด
1.กำหนดนโยบายการจัดสภาพแวดล้อมที่ปลอดบุหรี่ในชุมชน 2.มีคณะกรรมการกองทุน ที่ทำหน้ากำหนดกฎ กติกา และมาตราการควบคุมบุหรี่ในชุมชน 3.ประกาศและบังคับใช้ กฏ กติกา และมาตราการควบคุมบุหรี่ในชุมชน ที่มีเงื่อนไขจากการได้ประโยชน์จากการปฎิบัติตามกฎ และเสียประประโยชน์จากการไม่ปฎิบัติตาม 4.การสอดแทรกเรื่องบุหรี่ในทุกกิจกรรมของชุมชน เช่นการบรรยายทางศาสนา ธรรมเทศนา หรือการอ่านคุตบะห์ในการละหมาดวันศุกร์ 5.การติดตามและประเมินการปฎิบัติตามมาตราการควบคมบุหรี่ของชุมชน ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 50 คน เป็นเงิน 1,250 บาท ไวนิล 1,000 บาท x 2 ผืน เป็นเงิน 2,000 บาท ค่าถ่ายเอกสาร 500 บาท
งบประมาณ 3,750.00 บาท - 6. สรุปโครงการรูปเล่มฉบับสมบูรณ์ให้แก่กองทุนฯรายละเอียด
ส่งสรุปโครงการรูปเล่มฉบับสมบูรณ์ให้แก่กองทุนฯ เล่มละ 350 บาท จำนวน 3 เล่ม
งบประมาณ 1,050.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2562 ถึง 1 กันยายน 2562
ศูนย์เรียนรู้องค์กรชุมชน หมู่ 4 ต.สะนอ อ.ยะรัง จ.ปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 41,650.00 บาท
- ปริมาณการสูบบุหรี่เฉลี่ยต่อคนต่อวันของผู้สูบบุหรี่ อายุ 15 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ 50% 2.จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ 50%
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ รหัส กปท. L3036
อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ รหัส กปท. L3036
อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................