กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ รหัส กปท. L3036

อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเมล็ดพันธ์ใหม่รวมพลังต้านภัยบุหรี่ บ้านคางา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมจิตอาสาญาลันนันบารูตำบลสะนอ
กลุ่มคน
1.นายอับดุลเล๊าะ วาแม ประธาน เบอร์โทรศัพท์ 098-0144698
2.นางแวซัมเซีย นิอิสมัย รองประธาน
3.นางสาวรอซีดาห์ วาเง๊าะเหรัญญิก
4.นางสาวฮัสนะห์ วาแม เลขานุการ เบอร์โทรศัพท์ 083-3971586
5.นายนูรดีน วาแม กรรมการ
6. นายสุลกิฟลี วาแม กรรมการ
3.
หลักการและเหตุผล

มาตราการชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ มีเฉพาะในมัสยิด จำนวน 2 แห่ง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดปริมาณการสูบบุหรี่ของผู้สูบบุหรี่ อายุ 15 ปีขึ้นไป
    ตัวชี้วัด : ปริมาณการสูบบุหรี่เฉลี่ยต่อคนต่อวันของผู้สูบบุหรี่ อายุ 15 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ(มวน)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 15.00
  • 3. เพื่อเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำ
    ตัวชี้วัด : อัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนโดยไม่กลับไปสูบซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 10.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ
    ตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนมาตรการ)
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 2.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เวทีสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับโครงการเมล็ดพันธ์ใหม่รวมพลังต้านภัยบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดเวทีสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับโครงการ โดยมีกลุ่มเป้าหมาย 70 คน
    1.เพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์ และทำความเข้าใจในโครงการรวมถึงแบ่งบทบาทหน้าที่และวางแผนการดำเนินงานร่วมกัน
    2. เพื่อพูดคุยแลกเปลี่ยน เรียนรู้ในการดำเนินโครงการร่วมกัน
    3.เพื่อเสนอแนะรูปแบบการจัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับสูบบุหรี่/กลยุทธ์ในการเลิกบุหรี่
    รายละเอียดค่าใช้จ่าย ค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 70 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 70 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท
    ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2 คน เป็นเงิน 600 บาท
    ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท
    ค่าไวนิล เป็นเงิน 600 บาท

    งบประมาณ 11,000.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับสูบบุหรี่/กลยุทธ์ในการเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    รูปแบบการจัดอบรม วิทยากรให้ความรู้และผู้เข้าร่วมอบรมร่วมกันระดมความคิดเกี่ยวกับโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับสูบบุหรี่/กลยุทธ์ในการเลิกบุหรี่ พร้อมทั้งแลกเปลี่ยนประสบการณ์ของผู้อบรม
    รายละเอียดการใช้จ่ายงบประมาณ ความเข้าใจเกี่ยวกับค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 70 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 50 คน เป็นเงิน 3,500 บาท
    ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท
    ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2คน เป็นเงิน 600 บาท
    ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆที่เกี่ยวข้อง เป็นเงิน 1,200 บาท
    ค่าไวนิล เป็นเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 11,500.00 บาท
  • 3. ติดตามเยาวชนที่่อบรมโทษพิษภัยบุหรี่/โรคที่เกี่ยวกับบุหรี่/กลยุทธ์ในการสูบบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดเวทีประชุมแลกเปลี่ยนประสบการณ์การลด ละ เลิก บุหรี่ระหว่างกลุ่มเยาวชนกับทีมจิตอาสา ค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท
    ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 50 คน เป็นเงิน 3,500 บาท ค่าวิทยากร 600 บาท x 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2คน เป็นเงิน 600 บาท ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆที่เกี่ยวข้อง เป็นเงิน 1,300 บาท ค่าถ่ายเอกสาร เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 11,100.00 บาท
  • 4. สร้างบุคคลต้นแบบด้านการเลิกบุหรี่ถาวร
    รายละเอียด

    1.คัดเลือกคนที่เลิกสูบบุหรี่ถาวร 2.จัดเวทีแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับบุคคลต้นแบบที่ต้องการเลิกบุหรี่อย่างถาวร และสร้างเป้าหมายและแรงบันดาลใจ 3.ติดตามบุคคลที่ต้องการเลือกบุหรี่ ค่าอาหาร มื้อละ 50 บาท X 20 คน เป็นเงิน 1,000 บาท
    ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 2 มื้อ X 20 คน เป็นเงิน 1,000 บาท ค่าวิทยากรกระบวนการ 300 บาท X 2คน เป็นเงิน 600 บาท ค่าไวนิล 650 บาท

    งบประมาณ 3,250.00 บาท
  • 5. สร้างมาตราการชุมชนเพื่อลดการสูบบุหรี่ในชุมชน
    รายละเอียด

    1.กำหนดนโยบายการจัดสภาพแวดล้อมที่ปลอดบุหรี่ในชุมชน 2.มีคณะกรรมการกองทุน ที่ทำหน้ากำหนดกฎ กติกา และมาตราการควบคุมบุหรี่ในชุมชน 3.ประกาศและบังคับใช้ กฏ กติกา และมาตราการควบคุมบุหรี่ในชุมชน ที่มีเงื่อนไขจากการได้ประโยชน์จากการปฎิบัติตามกฎ และเสียประประโยชน์จากการไม่ปฎิบัติตาม 4.การสอดแทรกเรื่องบุหรี่ในทุกกิจกรรมของชุมชน เช่นการบรรยายทางศาสนา ธรรมเทศนา หรือการอ่านคุตบะห์ในการละหมาดวันศุกร์ 5.การติดตามและประเมินการปฎิบัติตามมาตราการควบคมบุหรี่ของชุมชน ค่าอาหารว่าง 25 บาท X 50 คน เป็นเงิน 1,250 บาท ไวนิล 1,000 บาท x 2 ผืน เป็นเงิน 2,000 บาท ค่าถ่ายเอกสาร 500 บาท

    งบประมาณ 3,750.00 บาท
  • 6. สรุปโครงการรูปเล่มฉบับสมบูรณ์ให้แก่กองทุนฯ
    รายละเอียด

    ส่งสรุปโครงการรูปเล่มฉบับสมบูรณ์ให้แก่กองทุนฯ เล่มละ 350 บาท จำนวน 3 เล่ม

    งบประมาณ 1,050.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2562 ถึง 1 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์เรียนรู้องค์กรชุมชน หมู่ 4 ต.สะนอ อ.ยะรัง จ.ปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 41,650.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ปริมาณการสูบบุหรี่เฉลี่ยต่อคนต่อวันของผู้สูบบุหรี่ อายุ 15 ปีขึ้นไป ลดลงเหลือ 50% 2.จำนวนผู้เสพรายใหม่วัยเด็กและเยาวชนอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ 50%
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ รหัส กปท. L3036

อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ รหัส กปท. L3036

อำเภอยะรัง จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 41,650.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................