แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
อามีเนาะ. กามียอ
ซูเปียนีเจะดือเระ
ซำรี ยาแม
อามีเนาะ.ดือเลาะ
นูรีซา.รอนิง
หลักการและเหตุผล
-
1. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อเพิ่มกิจกรรมและนวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการจัดการควบคุมยาสูบตัวชี้วัด : จำนวนกิจกรรมและนวัตกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนกิจกรรม/นวัฒกรรม)ขนาดปัญหา 3.00 เป้าหมาย 5.00
-
3. เพื่อเพิ่มจำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. การลงพื้นที่สำรวจข้อมูลรายละเอียด
ลงพื้นที่สำรวจข้อมูลเด็กและเยาวชนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ ที่อายุไม่เกิน 25 ปี มีค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าจัดทำแบบสำรวจข้อมูล จำนวน 100 ชุด ๆละ 5 บาท เป็นเงิน 500 บาท 2. ค่าตอบแทนการลงพื้นสำรวจ จำนวน 6 คน ๆ ละ 300 บาท เป็นเวลา 3 วัน เป็นเงิน 5400 บาท
งบประมาณ 5,900.00 บาท - 2. การอบรมให้ความรู้เรื่องพิษภัยของบุหรี่ และยาเสพติดให้โทษรายละเอียด
จัดอบรมให้ความรู้เรื่องพิษภัยของบุหรี่ และยาเสพติดให้โทษ มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 100 คน ๆ ละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 5000 บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 5000 บาท 3. ค่าจัดทำเอกสารการอบรมฯ จำนวน 100 ชุด ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 2000 บาท 4. ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรมฯ (สมุด, ปากกา, กระเป๋า) จำนวน 100 ชุด ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 5000 บาท
งบประมาณ 17,000.00 บาท - 3. การติดตามผลรายละเอียด
ลงพื้นที่ติดตามผลกลุ่มเป้าหมายหลัก จำนวน 70 คน ว่ามีการลดจำนวนของผู้สูบบุหรี่ตามที่กำหนดหรือไม่ โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าตอบแทนการลงพื้นที่ในการติดตามผล จำนวน 6 คน ๆ ละ 300 บาท เป็นเวลา 2 วัน เป็นเงิน 3600 บาท
งบประมาณ 3,600.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 ธันวาคม 2561 ถึง 30 มิถุนายน 2562
ศาลาเอนกประสงค์บ้านสายบริษัท
รวมงบประมาณโครงการ 26,500.00 บาท
- เด็กและเยาวชน รวมถึงผู้ที่เกี่ยวข้อง มีความรู้ ความเข้าใจในพิษภัยของบุหรี่ และโทษของยาเสพติด
- ลดอัตราการสูบบุหรี่ในเด็กและเยาวชน อายุไม่เกิน 25 ปี
- ลดจำนวนร้านค้าที่ขายบุหรี่ให้แก่เด็กและเยาวชน
- สามารถเพิ่มสมาชิกเครือข่ายคนทำงาน เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................