กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง รหัส กปท. L3062

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมคุณภาพชีวิตผู้สูงวัย ผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการ ปีงบประมาณ 2561
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.คอลอตันหยง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุ ผู้พิการ หรือผู้ดูแลมีความรู้และสามารถดูแลสุขภาพของตนเองและแก้ปัญหาด้านสุขภาพ ด้วยตนเองเบื้องต้นได้
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุ ผู้พิการ หรือผู้ดูแลมีความรู้และสามารถดูแลสุขภาพของตนเองและแก้ปัญหาด้านสุขภาพ ด้วยตนเองเบื้องต้นได้
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 120.00
  • 2. 2. เพื่อให้ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการได้รับการดูแลและส่งเสริมสุขภาพ ฟื้นฟูร่างกายได้อย่างถูกต้องตามเกณฑ์ โดยทีมหมอครอบครัว
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการได้รับการดูแลและส่งเสริมสุขภาพ ฟื้นฟูร่างกายได้อย่างถูกต้องตามเกณฑ์ โดยทีมหมอครอบครัว
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 120.00
  • 3. 3.เพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยติดเตียงให้ความสำคัญในการดูแลสุขภาพของตนเอง เพื่อลดอันตราย และลดความพิการให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยติดเตียงที่ให้ความสำคัญในการดูแลสุขภาพของตนเอง เพื่อลดอันตราย และลดความพิการให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 120.00
  • 4. 4.เพื่อลงพื้นที่เยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียง และผู้ด้อยโอกาส ที่ไม่สามารถออกมาร่วมกิจกรรมในชุมชนได้
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 10.00
  • 5. 5.เพื่อส่งเสริมการมีส่วนร่วมของชุมชนในเรื่องการจัดการปัญหาสุขภาพของคนในชุมชน
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.ประชุม อสม. และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อวางแผนการดำเนินงานร่วมกัน
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารกลางวัน สำหรับประชุมชี้แจงผู้ดูแลหรือผู้สูงอายุ จำนวน 120 คน x50 บาท 1 มื้อ เป็นเงิน 6,000 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 120 x 25บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 6,000
    รวมเป็นเงิน 12,000 บาท

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
  • 2. 2.อบรมผู้พิการและผู้สูงอายุ และ ลงเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุติดเตียง
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารกลางวัน 5 คน x 50บาท 24 มื้อรวมเป็นเงิน 6,000บาท -ค่าอาหารว่าง สำหรับทีมหมอครอบครัว จำนวน 5 คน x 25บาท 48 มื้อ เป็นเงิน  6,000บาท รวมเป็นเงิน 12,000 บาท

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2560 ถึง 30 กันยายน 2561

8.
สถานที่ดำเนินการ

รพ.สต.คอลอตันหยง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 24,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการดูแลสุขภาพของตนเองเบื้องต้นได้
  2. อัตราความรุนแรงของโรคและความพิการในผู้ป่วยติดเตียงลดลง
  3. ผู้สูงอายุ ผู้พิการในพื้นที่รับผิดชอบ มีสุขภาพทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณที่ดีสามารถอยู่ในสังคมได้อย่างเป็นสุข
  4. ผู้สูงอายุและผู้พิการมีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมของชุมชนมีการแลกเปลี่ยนความรู้ประสบการณ์ในการดูแลสุขภาพตนเอง
  5. ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของประชาชน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง รหัส กปท. L3062

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คอลอตันหยง รหัส กปท. L3062

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 24,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................