กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา ประจำปี 2562
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุน และองค์ผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : กองทุนมีการใช้เงินมากกว่าร้อยละ 50
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : คณะกรรมการบริหารกองทุนมีความรู้ ความเข้าใจ ในการบริหารจัดการกองทุนฯ อย่างมีประสิทธิภาพ ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. พิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
    รายละเอียด
    1. ค่าประชุมคณะกรรมการกองทุนและที่ปรึกษากองทุนฯ จำนวน 6 ครั้งๆ ละ 20 คนๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 36,000 บาท
    2. ค่าประชุมอนุกรรมการฝ่ายกลั่นกรองโครงการ จำนวน 4 ครั้งๆ ละ 4 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท
    3. ค่าประชุมอนุกรรมการฝ่ายจัดทำแผนฯ จำนวน 2 ครั้งๆ ละ 3 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    4. ค่าประชุมอนุกรรมการฝ่ายการเงิน จำนวน 2 ครั้งๆ ละ 3 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    5. ค่าประชุมอนุกรรมการฝ่ายติดตามและประเมินผล จำนวน 2 ครั้งๆ ละ 3 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    6. ค่าประชุมอนุกรรมการ LTC จำนวน 2 ครั้งๆ ละ 10 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
    7. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มรับรองการประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ จำนวน 6 ครั้งๆ ละ 500 บาท (เป็นรายเหมา) เป็นเงิน 3,000 บาท
    งบประมาณ 49,800.00 บาท
  • 2. ประชุมจัดทำแผนสุขภาพชุมชนตำบลบ้านนา ประจำปี 2562
    รายละเอียด
    1. ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้าย ขนาด 1x2 เมตรๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
    3. ค่าวัสดุอุปกรณ์ เช่น กระดาษปรู๊ฟ ปากกาเคมี ปากกาลูกลื่นฯ เป็นเงิน 1,300 บาท
    งบประมาณ 3,200.00 บาท
  • 3. อบรมพัฒนาศักยภาพให้แก่คณะกรรมการ ที่ปรึกษาคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ คณะทำงาน เจ้าหน้าที่และพี่เลี้ยงประจำกองทุน
    รายละเอียด
    1. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    3. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คนๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท
    4. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 30 ชุดๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท
    5. ค่าวัสดุอุปกรณ์ เช่น กระเป๋าใส่เอกสาร สมุดจดบันทึก ปากกาฯ จำนวน 30 ชุดๆ ละ 220 บาท เป็นเงิน 6,600 บาท
    งบประมาณ 26,700.00 บาท
  • 4. สนับสนุนการดำเนินงานเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานและพัฒนากองทุนฯ
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายในการสนับสนุนการดำเนินงานเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานและพัฒนากองทุนฯ เช่น ค่าพาหนะในการเดินทางไปราชการ ค่าเบี้ยเลี้ยง ค่าที่พัก สำหรับการเข้าร่วมอบรม หรือร่วมประชุม ให้แก่คณะกรรมการ ที่ปรึกษาคณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ของหน่วยงานรัฐ รวมทั้งพนักงานจ้างเหมา (ชั่วคราว)

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
  • 5. จัดซื้อครุภัณฑ์
    รายละเอียด
    1. เครื่องสแกนเนอร์ สำหรับงานเก็บเอกสารระดับศูนย์บริการ แบบที่ 1 ราคา 18,000 บาท
    2. เป็นสแกนเนอร์ชนิดป้อนกระดาษขนาด A4 อัตโนมัติ (Auto Document Feeder) ได้ไม่น้อยกว่า 50 แผ่น
    3. สามารถสแกนเอกสารได้ 2 หน้า แบบอัตโนมัติ
    4. มีความละเอียดในการสแกนสูงสุด ไม่น้อยกว่า 600x600 dpi
    5. มีความเร็วในการสแกนกระดาษขนาด A4 ได้ไม่น้อยกว่า 20 ppm
    6. สามารถสแกนเอกสารได้ไม่น้อยกว่ากระดาษขนาด A4
    7. มีช่องเชื่อมต่อ (Interface) แบบ USB 2.0 หรือดีกว่า จำนวนไม่น้อยกว่า 1 ช่อง (อ้างอิง : เกณฑ์ราคากลางและคุณลักษณะพื้นฐานครุภัณฑ์คอมพิวเตอร์ ประจำปี พ.ศ. 2561 ณ วันที่ 23 พฤษภาคม 2561 หน้า 20 ข้อ 55)
    งบประมาณ 18,000.00 บาท
  • 6. เบ็ดเตล็ด
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายเบ็ดเตล็ด (อื่นๆ)

    งบประมาณ 496.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2561 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลตำบลบ้านนา อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 101,196.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายทุกรายการ/กิจกรรม สามารถถัวเฉลี่่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. คณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงานและเจ้าหน้าที่ประจำกองทุนฯ มีความรู้ ความเข้าใจ เรื่องการบริหารจัดการงานกองทุนฯ เพิ่มมากขึ้น
  2. กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา สามารถบริหารจัดการกองทุนฯ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 101,196.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................