แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ รหัส กปท. L5264
อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. 1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๑๐0 คน x 25 บาท x วันละ 2 มื้อ เป็นเงิน ๕,๐๐๐ บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๑๐๐ คน x ๖0 บาท x วันละ 1 มื้อ เป็นเงิน ๖,๐๐๐ บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๑ คน จำนวน ๖ ชั่วโมง/วัน x ชั่วโมงละ 600 บาท
เป็นเงิน ๓,๖00 บาท - ค่าวัสดุ อุปกรณ์ ( กระดาษ สมุด ปากกาลูกรื่น ปากกาเคมี) เป็นเงิน 1,000 บาท รวมเงิน ๑๕,๖๐๐ บาท
งบประมาณ 15,600.00 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๑๐0 คน x 25 บาท x วันละ 2 มื้อ เป็นเงิน ๕,๐๐๐ บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ๑๐๐ คน x ๖0 บาท x วันละ 1 มื้อ เป็นเงิน ๖,๐๐๐ บาท
- 2. .๒ กิจกรรมตรวจเลือดเกษตรกรกลุ่มเสี่ยงสารเคมีตกค้างในเลือด จำนวน 100 คนรายละเอียด
- แบบสำรวจคัดกรอง 100 ชุดๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 500 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน เจ้าหน้าที่และทีมงาน อสม. จำนวน ๑๐ คน x ๖0 บาท x ๑ มื้อ x 1 วัน
เป็นเงิน ๖๐๐ บาท - ค่าเดินทางเจ้าหน้าที่ จำนวน๕ คนๆละ ๓๐๐ บาท/วันx จำนวน ๒ วัน เป็นเงิน ๓,๐00 บาท
- ค่ากระดาษทดสอบสารเคมีตกค้างในเลือด ๓ กล่องๆละ ๑,๔๐๐ บาทเป็นเงิน 4,๒00บาท
- อุปกรณ์ในการตรวจ ประกอบด้วย
- เข็มเจาะปลายนิ้ว ๒ กล่อง ๆละ 300 บาทเป็นเงิน ๖00 บาท
- capillary tube ๒ กล่อง ๆละ ๗๕ บาทเป็นเงิน ๑๕0 บาท
- ถุงมือ ๒ กล่อง ราคากล่องละ ๗๕ บาท เป็นเงิน ๑๕0 บาท
- สำลี ๒ ห่อ ราคาห่อละ 100 บาท เป็นเงิน๒00 บาท
- แอลกอฮอล์70 % จำนวน ๒ ขวด ๆละ 30 บาท เป็นเงิน๖0 บาท
- สมุดบันทึกสุขภาพเกษตรกรจำนวน50เล่ม ราคา เล่มละ 30 บาทเป็นเงิน ๑,500 บาท
7.ป้ายประชาสัมพันธ์ตามโครงการตรวจสารเคมีตกค้างในกระแสเลือด จำนวน ๑ ป้าย ขนาด ๒x๓ เมตรเป็นเงิน 900 บาท
รวมเงิน ๑๑,๘๖๐บาท
หมายเหตุทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้
- สมุดบันทึกสุขภาพเกษตรกรจำนวน50เล่ม ราคา เล่มละ 30 บาทเป็นเงิน ๑,500 บาท
7.ป้ายประชาสัมพันธ์ตามโครงการตรวจสารเคมีตกค้างในกระแสเลือด จำนวน ๑ ป้าย ขนาด ๒x๓ เมตรเป็นเงิน 900 บาท
รวมเงิน ๑๑,๘๖๐บาท
งบประมาณ 11,860.00 บาท - แบบสำรวจคัดกรอง 100 ชุดๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 500 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2562 ถึง 31 สิงหาคม 2562
รพ.สต.ทำนบ
รวมงบประมาณโครงการ 27,460.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ รหัส กปท. L5264
อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทำนบ รหัส กปท. L5264
อำเภอสิงหนคร จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................