กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการให้ความรู้การแช่เท้าด้วยน้ำต้มสมุนไพร ประจำปีงบประมาณ 2562
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองทุนสวัสดิการผู้สูงอายุและผู้พิการตำบลบูกิต
กลุ่มคน
1. นายภาษิต เจ๊ะแน
2.นางสุมล แวยะโก๊ะ
3.นายเกษม ยูโซ๊ะ
4.นายอูมา เจ๊ะสะมะแอ
5.นายลีเป็ง เจ๊ะเด๊ะ
3.
หลักการและเหตุผล

เท้าและข้อเท้าของผู้สูงอายุก็เช่นเดียวกับอวัยวะอื่นๆ คือย่อมมีการเสื่อมไปตามวัยที่เพิ่มขึ้นโดยโรคเท้าและข้อเท้ามักจะเกิดจากความเสื่อมของกระดูกและเส้นเอ็นส่งผลให้การทำงานลดลงการเคลื่อนไหวได้ลำบากมากขึ้นส่งผลให้ความสามารถในการเดินและช่วยเหลือตัวเองลดลงโดยอาจจะมีสาเหตุมากจาก 2 โรคเท้าที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ดังนี้

โรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ โรคพังผืดใต้ฝ่าเท้าอักเสบ(Plantar Fasciitis)คือภาวะที่มีการอักเสบของพังผืดใต้ฝ่าเท้าเป็นโรคที่พบบ่อยโรคหนึ่งส่วนใหญ่พบในผู้ที่มีอายุระหว่าง40-70 ปีโดยพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายและส่วนใหญ่มีน้ำหนักตัวเกินมาตรฐานสาเหตุ เกิดจากการอักเสบของพังผืดใต้ฝ่าเท้าอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บของพังผืดบริเวณจุดเกาะที่กระดูกส้นเท้าโดยการบาดเจ็บนี้มักจะเป็นการบาดเจ็บเล็กๆน้อยๆ ที่สะสมมานานมักพบร่วมกับการมีเอ็นร้อยหวายตึงซึ่งส่วนใหญ่มีผลมาจากการใส่รองเท้าส้นสูงเป็นประจำขาดการออกกำลังกายหรือการออกกำลังกายอย่างไม่เหมาะสม อาการแสดงส่วนใหญ่มีอาการปวดใต้ส้นเท้าโดยจะปวดมากในช่วงเช้าโดยเฉพาะก้าวแรกที่ลงจากเตียงหรือเมื่อยืนลงน้ำหนักแต่เมื่อเดินไประยะหนึ่งอาการปวดมักจะดีขึ้นหากการอักเสบรุนแรงขึ้นอาการปวดอาจเป็นมากขึ้นหลังจากยืนหรือเดินมากๆได้

โรคนิ้วหัวแม่เท้าโก่ง โรคนิ้วหัวแม่เท้าโก่ง (Hallux Valgus) ได้แก่ภาวะที่มีการโก่งผิดรูปของนิ้วหัวแม่เท้าโดยมักโก่งออกด้านนอกทำให้มีส่วนนูนที่ด้านในของเท้าพบได้บ่อยในประชาชนวัยทำงานที่มีอายุระหว่าง 40-70 ปีพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย มักพบร่วมกับโรคเท้าแบนสาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบเชื่อว่าเกิดจากการใส่รองเท้าที่บีบแน่นด้านหน้าหรือเมื่อเกิดเท้าแบน นิ้วหัวแม่เท้าจึงบิดเข้าด้านในมากกว่าปกติในบางครั้งหรืออาจเกิดจากกรรมพันธุ์ อาการของโรคปวดด้านในรองเท้า ตรวจตำแหน่งที่มีกระดูกนูน บางครั้งมีชาออกปลายนิ้วหัวแม่เท้าถ้านิ้วโก่งมาก นิ้วเท้าที่สองจะถูกเบียด ขี่นิ้วหัวแม่เท้าทำให้ใส่รองเท้าลำบาก สุขภาพของเราขึ้นอยู่กับการไหลเวียนที่ดีของกระแสเลือดน้ำเหลืองและกระแสประสาทร่างกายของเราเหมือนเครือข่ายการไหลเวียนที่ซับซ้อนและละเอียดอ่อนทุกส่วนเชื่อมโยงประสานงานกันโดยเฉพาะเท้าเป็นช่องทางไหลเวียนขนาดเล็กเมื่อเทียบกับร่างกายโอกาสที่จะอุดตันจากของเสียต่างๆจึงเกิดขึ้นได้ง่ายหากไม่ขยับขยายช่องทางที่อุดตันก็จะส่งผลกระทบต่ออวัยวะต่างๆเป็นลำดับต่อเนื่องกันไปจนส่งผลเสียต่อสุขภาพได้การแช่เท้าในน้ำร้อนมีผลในการเร่งให้เลือดลมเดินคล่องเส้นเอ็นแผ่ขยายจึงช่วยบำรุงอวัยวะภายในที่ฝ่าเท้าคนเรามีเส้นโลหิตกระจายกันมากมายการแช่เท้าในน้ำร้อนจะทำให้เส้นโลหิตฝอยขยายตัวกระตุ้นให้โลหิตหมุนเวียนเร็วขึ้นสนองสิ่งบำรุงให้แก่เท้ามากขึ้นคลายความตึงเครียดของกล้ามเนื้อส่วนขาขจัดความเมื่อยล้าได้

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เกิดนโยบายสาธารณะเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละสถานที่หรือพื้นที่สาธารณะที่มีสภาพแวดล้อมเอื้อต่อการใช้ชีวิตของผู้สูงอายุ
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 60.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมการใช้สมุนไพรในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ประชาชนในชุมชนมีการใช้สมุนไพรเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 60.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุสามารถดูแลสุขภาพเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 60.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดประชุม/วางแผน คณะทำงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการ 1.คณะกรรมการกองทุนสวัสดิการผู้สูงอายุและผู้พิการตำบลบูกิต23คน 2.เจ้าหน้าที่รพสต. 1 คน 3.นักพัฒนาชุมชน1คน 4.ผอ.กองสวัสดิการสังคม 1 คน งบประมาณ 1.ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม 20 คนๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 20 คนๆละ 25 จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 2,200.00 บาท
  • 2. 2.กิจกรรมให้ความรู้และปฏิบัติการแช่เท้า
    รายละเอียด

    1.คณะกรรมการกองทุนสวัสดิการผู้สูงอายุและผู้พิการตำบลบูกิต23คน 2.เจ้าหน้าที่ รพสต. 1 คน 3.นักพัฒนาชุมชน1คน 4.ผอ.กองสวัสดิการสังคม 1 คน งบประมาณ 1.ค่าวิทยากร 6 ชม.ๆละ 600 บาท จำนวน 1 คน เป็นเงิน 3,600 บาท 2.ค่าอาหารกลางวัน 40 คนๆละ 60 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 3.ค่าอาหารว่าง 40คนๆละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเิงน 2,000 บาท 4.ค่าวัสดุในการทำน้ำต้มสมุนไพรเพื่อสาธิตการแช่เท้า เป็นเงิน 1,050 บาท 5.ค่าป้ายไวนิล 1*3 เมตร เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 9,800.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลบูกิต

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 12,000.00 บาท

หมายเหตุ : 1.ประเมินเท้าในผู้สูงอายุ ตามระดับความรุนแรง4 กลุ่ม ได้แก่กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยงปานกลางกลุ่มเสี่ยงสูงและกลุ่มมีแผล 1) กลุ่มปกติหมายถึงไม่มีแผล เท้าปกติ 2) กลุ่มเสี่ยงปานกลางหมายถึงไม่มีแผล เท้าผิดรูป ผิวหนัง เล็บผิดปกติ ชีพจรที่เท้าผิดปกติหรือมีการรับความรู้สึกที่เท้าผิดปกติ 3) กลุ่มเสี่ยงสูงหมายถึงไม่มีแผล มีประวัติเคยมีแผลที่เท้า เท้าผิดรูป ร่วมกับชีพจรเท้าผิดปกติ หรือมีการรับความรู้สึกที่เท้าผิดปกติ 4) กลุ่มที่มีแผลที่เท้า 2.ทำการทดสอบระดับความเข้าใจการดูแลเท้าด้วยตนเองของผู้สูงอายุก่อนและหลังสิ้นสุดโครงการ 3.จัดอบรมให้ความรู้1วัน วิทยากร - เจ้าหน้าที่ รพสต. -ผู้ช่วยแพทย์แผนไทย เนื้อหา -ทดสอบความรู้ก่อน/หลัง -ความรู้การดูแลเท้าในผู้สูงอายุ -การแช่เท้าในน้ำต้มสมุนไพร 4.ใช้สมุนไพรประมาณ ครึ่ง – 1 กำมือ เช่น ใบเตยเบญจรงค์(อ่อมแซบ)ผักบุ้งบัวบกย่านางรางจืดใบมะขามใบส้มป่อยกาบหรือใบหรือหยวกกล้วยจะใช้สมุนไพรอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่างรวมกันก็ได้ต้มกับน้ำ1ขัน(ประมาณ 1 ลิตร)เดือดประมาณ5 – 10 นาทีแล้วผสมน้ำธรรมดาให้อุ่นแค่พอรู้สึกสบายใช้เวลาแช่เท้าประมาณ 20 นาที ติดต่อกันทุกวัน ระยะเวลา60วันในขณะที่แช่เท้าควรใช้เท้าถูกัน เพื่อให้เลือดไหลเวียนได้ดีขึ้น 5.พยาบาลให้ความรู้เรื่องการดูแลเท้าในผู้สูงอายุด้วยตนเอง 5 ขั้นตอนได้แก่การเช็ดเท้าการตรวจคลำทาโลชั่นการแช่เท้าด้วยน้ำต้มสมุนไพรการบริหารเท้าโดยใช้การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมของกลุ่มการฟังอย่างลึกซึ้งและใช้ทักษะการจับประเด็น 6.ตรวจประเมินความรู้สึกที่เท้าด้วยMonofilamentโดยเจ้าหน้าที่ 6.1ก่อนและสิ้นสุดโครงการวัดระดับความเข้าใจในการดูแลเท้าด้วยตนเองและระดับความรู้สึกต่อการชาที่เท้าจากแบบสอบถามและการตอบคำถามของกลุ่ม 7.ดำเนินการต่อเนื่องโดยกลุ่มเป้าหมายที่ผ่านการอบรมแล้วไปแนะนำและสอนการดูแลรักษาสุขภาพของผู้สูงอายุและประชาชนที่สนใจดูแลสุขภาพเท้า 8.เจ้าหน้าที่รพ.สต. ตรวจประเมินเท้าผู้สูงอายุด้วยMonofilament โดยเจ้าหน้าที่ หลังแช่เท้าด้วยน้ำต้มสมุนไพรระยะเวลาติดต่อกัน60วัน พบในผู้ที่มีอายุระหว่าง40-70 ปีโดยพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายและส่วนใหญ่มีน้ำหนักตัวเกินมาตรฐานสาเหตุ เกิดจากการอักเสบของพังผืดใต้ฝ่าเท้าอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บของพังผืดบริเวณจุดเกาะที่กระดูกส้นเท้าโดยการบาดเจ็บนี้มักจะเป็นการบาดเจ็บเล็กๆน้อยๆ ที่สะสมมานานมักพบร่วมกับการมีเอ็นร้อยหวายตึงซึ่งส่วนใหญ่มีผลมาจากการใส่รองเท้าส้นสูงเป็นประจำขาดการออกกำลังกายหรือการออกกำลังกายอย่างไม่เหมาะสม อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่มีอาการปวดใต้ส้นเท้าโดยจะปวดมากในช่วงเช้าโดยเฉพาะก้าวแรกที่ลงจากเตียงหรือเมื่อยืนลงน้ำหนักแต่เมื่อเดินไประยะหนึ่งอาการปวดมักจะดีขึ้นหากการอักเสบรุนแรงขึ้นอาการปวดอาจเป็นมากขึ้นหลังจากยืนหรือเดินมากๆไ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.จำนวนผู้สูงอายุได้รับการตรวจประเมินเท้าเบื้องต้น 2.จำนวนผู้สูงอายุมีความรู้เรื่องการดูแลเท้าเบื้องต้น ก่อนและหลังการอบรม มากกว่าร้อยละ 80 3.จำนวนผู้สูงอายุได้รับการตรวจเท้าและมีความพึงพอใจต่อนวัตกรรมการดูแลเท้า 4.ส่งเสริมการใช้สมุนไพรในชุมชน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต รหัส กปท. L2479

อำเภอเจาะไอร้อง จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 12,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................