กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังและดูแลสตรีไทยให้ปลอดภัยจากโรคมะเร็งปากมดลูก และโรคมะเร็งเต้านม ปีงบประมาณ 2562
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.นาทอน
กลุ่มคน
นางหทัยกาญจน์ สันมาหมีน
3.
หลักการและเหตุผล

จากสถานการณ์โรคมะเร็งปากมดลูก พบว่าเป็นอันดับที่ ๒ ของมะเร็งที่พบในสตรีทั่วโลก รองจากมะเร็งเต้านม แต่ละปีมีสตรีทั่วโลกกว่า ๕ แสนคนต่อปี เป็นโรคนี้ และร้อยละ ๘๐ เกิดขึ้นในประเทศกำลังพัฒนา แต่สำหรับประเทศไทย พบว่าโดยส่วนใหญ่มักจะเกิดในผู้หญิงวัยกลางคนอายุระหว่าง ๓๕-๕๕ ปี ในแต่ละปีมีการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกรายใหม่กว่า ๖,๐๐๐ ราย และมีผู้เสียชีวิตจากโรคนี้ ๒,๖๐๐ รายต่อปี กล่าวได้ว่าทุกๆวันจะมีสตรีไทยเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งปากมดลูกถึง ๗ คนนับ เป็นปัญหาสำคัญของสาธารณสุขไทย จากการศึกษาวิจัยพบว่า โรคมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชพีวี (human Papilloma virus หรือ HPV) สายพันธุ์ที่ ๑๖ และ ๑๘การติดเชื้อ ร้อยละ ๘๕ เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ ร้อยละ๑๕ เกิดจากการสัมผัสแล้วเชื้อเข้าไปในเยื่อบุของอวัยวะเพศ หรือปากมดลูกมีรอยถลอกหรือแผลที่ทำให้เชื้อเข้าไปได้ ดังนั้น แม้ว่าไม่เคยผ่านการมีเพศสัมพันธ์มาก่อนก็มีโอกาสเสี่ยงที่จะได้รับเชื้อเอชพีวีเชื้อ ไวรัส ชนิดนี้แบ่งออกเป็น ๒ กลุ่ม คือ กลุ่มความเสี่ยงต่ำ ทำให้เกิดโรคหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศ และรอยโรคขั้นต่ำส่วนกลุ่มความเสี่ยงสูงเป็นสาเหตุของการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อปากมดลูกจนกลายเป็นรอยโรคขั้นสูงและมะเร็งในที่สุด โดยกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูกใช้เวลาเฉลี่ย ๕–๑๕ปี พบว่าสตรีที่ติดเชื้อไวรัส กลุ่มความเสี่ยงสูง มีโอกาสที่จะเกิดมะเร็งปากมดลูกสูงถึง ๔๐๐ เท่า เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่พบการติดเชื้อดังกล่าว อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อดังกล่าวอาจจะหายเองได้ด้วยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ในกรณีที่การติดเชื้อยังคงอยู่ หรือฝังแน่นที่ปากมดลูกก็จะมีการพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ เนื่องจากโรคนี้มีระยะก่อน มะเร็งให้ตรวจพบได้ ดังนั้น การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ที่เรียกว่าการทำแป๊ปสเมียร์ (Pap smear) จะทำให้พบระยะก่อนมะเร็ง และมะเร็งระยะเริ่มแรก ช่วยให้สามารถรักษาและป้องกันไม่ให้เกิดมะเร็งปากมดลูกได้ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีนโยบายส่งเสริมสุขภาพในการคัดกรอง โรคมะเร็งปากมดลูก ในสตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี ใน ๗๕ จังหวัด ทั่วประเทศ และในการลดอุบัติการณ์และอัตราตายจากมะเร็งปากมดลูกของสตรีนั้นต้องมีการคัดกรองให้ครอบคลุมประชากรกลุ่มดังกล่าวให้มากที่สุด โดยต้องทำซ้ำทุก ๕ ปี โดยมีแผนการป้องกันและควบคุมมะเร็งแห่งชาติตั้งแต่ปี ๒๕๔๑ซึ่งมีเป้าหมายว่าจะลดอัตราตายของสตรีไทยจากมะเร็งปากมดลูกลง ๕๐ % ภายในระยะเวลา ๕ ปี ซึ่งจากการดำเนินการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเริ่มตั้งแต่ปี ๒๔๙๕ โดยวิธี Papanicolaou (Pap smears)และได้ดำเนินการต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบันยังไม่ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายยังพบว่าโรคมะเร็งปากมดลูกยังเป็นปัญหาสำคัญและอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกยังไม่ได้ลดลงในสตรีไทยปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสามารถทำได้โดยวิธี Papanicolaou (Pap smears)คือการค้นหาเนื้อเยื่อ(cell)ผิดปกติ ที่เปลี่ยนแปลงปากมดลูก ถ้าเซลล์ผิดปกติเหล่านี้ไม่ได้รับการรักษา อาจเปลี่ยนแปลงไปเป็นเซลล์มะเร็งปากมดลูกได้ ซึ่งใช้เวลา ๕-๑๐ ปี ถ้ามีภาวะเสี่ยงก็อาจเกิดอาการเร็วขึ้นการคัดกรองไม่ได้ถูกต้องร้อยเปอร์เซ็นต์แต่ก็สามารถที่จะช่วยป้องกันจะช่วยป้องกันมะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่ได้ ถ้าสามารถค้นหาเซลล์ผิดปกติก่อนที่จะกลายเป็นเซลล์มะเร็งชนิดสแควร์มัส(Scquamous Cell Carcinoma)ซึ่งเป็นชนิดที่พบมากที่สุดของมะเร็งปากมดลูก ส่วนเซลล์ผิดปกติที่อยู่ในรูเปิดของปากมดลูก (Endocervical) จะพบน้อย (ประมาณร้อยละ ๒๐)และเซลล์ที่ผิดปกตินี้จะกลายเป็นมะเร็งปากมดลูกชนิด Adenocarcinomaถ้าผลการตรวจคัดกรองพบว่าเซลล์ที่ปากมดลูกมีความผิดปกติ และมีข้อบ่งชี้ว่ารักษาโดยการจี้ด้วยความเย็นหรือต้องพบแพทย์เพื่อตรวจโดยวิธีอื่นต่อไป เพื่อค้นหาความผิดปกติอื่นเพื่อแนะนำการรักษาที่ดีที่สุดและสามารถลดงบประมาณในการรักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วย และเพื่อให้การดำเนินงานการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มเป้าหมาย ๓๐-๖๐ปีของ รพ.สต.นาทอน โดยวิธีPapanicolaou (Pap) smears ในสตรีกลุ่มเป้าหมาย ในปี ๒๕๕2ซึ่งการดเนินการคัดกรองให้ได้ตามเกณฑ์ชี้วัดในระดับจังหวัดให้ได้ร้อยละ ๒๕โดยจะจัดประชาสัมพันธ์โดยผ่าน อสม.สาธารณสุข หอกระจายข่าว และรณรงค์การให้บริการอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาทอน จึงได้จัดการรณรงค์ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ภายใต้โครงการเฝ้าระวังและดูแลสตรีไทยให้ปลอดภัยจากโรคมะเร็งปากมดลูกในกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี และโรคมะเร็งเต้านมในกลุ่มอายุ๓๐-๗๐ปี ในปีงบประมาณ ๒๕๖2 ขึ้นโดยตรวจมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี Papanicolaou (Pap) smears ในกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี และตรวจเต้านมด้วยตนเองในกลุ่มอายุ๓๐-๗๐ปีเพื่อส่งเสริมให้ผู้หญิงไทยได้รับการตรวจหามะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมครอบคลุมสตรีกลุ่มเป้าหมายอย่างมีประสิทธิภาพ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี มีความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูกก่อนการตรวจคัดกรอง
    ตัวชี้วัด : สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี มีความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูกก่อนการตรวจคัดกรอง ร้อยละ ๑๐๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อให้สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๗๐ ปี มีความรู้เรื่องมะเร็งเต้านมก่อนตรวจเต้านมด้วยตนเอง
    ตัวชี้วัด : สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๗๐ ปี มีความรู้เรื่องมะเร็งเต้านมก่อนตรวจเต้านมด้วยตนเอง ร้อยละ ๑๐๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่อให้สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
    ตัวชี้วัด : สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสะสม 5 ปี ร้อยละ ๘๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. 4. เพื่อให้สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๗๐ ปีตรวจเต้านมด้วยตนเองได้อย่างถูกวิธี
    ตัวชี้วัด : สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๗๐ ปี ตรวจเต้านมด้วยตนเองได้อย่างถูกวิธี ร้อยละ ๙๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. 5. ในรายที่ตรวจพบความผิดปกติในระยะก่อนเป็นมะเร็งได้รับการส่งต่อและรับการรักษาที่ถูกต้องพร้อมได้รับการติดตามเยี่ยมโดยทีมสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : ในรายที่ตรวจพบความผิดปกติในระยะก่อนเป็นมะเร็งได้รับการส่งต่อและรับการรักษาที่ถูกต้องพร้อมได้รับการติดตามเยี่ยมโดยทีมสุขภาพ ร้อยละ ๑๐๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. เขียนโครงการเพื่อขออนุมัติ
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. ประชาสัมพันธ์โครงการผ่าน อสม. แกนนำ ผู้นำชุมชน ผู้นำศาสนาหอกระจายข่าวและคลื่นวิทยุชุมชน เพื่อรณรงค์ตรวจมะเร็งปากมดลูกและตรวจเต้านมด้วยตนเองในตำบลนาทอน
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. จัดประชุมชี้แจงอาสาสมัครสาธารณสุขทั้งตำบลในพื้นที่ดำเนินโครงการและจัดทำหนังสือประชาสัมพันธ์การตรวจคัดกรองกลุ่มเป้าหมายให้ อสม. ทุกคนเพื่อร่วมประชาสัมพันธ์โครงการในชุมชน หอกระจายข่าว
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. จัดทำทะเบียนรายชื่อสตรีกลุ่มเป้าหมายให้ประธาน อสม.แต่ละหมู่เพื่อแจ้งให้อสม.แต่ละคนติดตามกลุ่มเป้าหมายในหลังคาเรือนที่รับผิดชอบมารับบริการตรวจคัดกรอง และติดตามกลุ่มเป้าหมายที่ไปรับบริการที่สถานบริการอื่น
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. จัดอบรมให้ความรู้เพื่อฟื้นฟูศักยภาพในการดำเนินงานด้านการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมะเร็งเต้านมแก่ อสม.จำนวน 63 คน
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารกลางวันของผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 63 X 60 บาท เป็นเงิน 3,780
    -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มของผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 63 X 2 มื้อ X 20 บาท เป็นเงิน 2,520
    -ค่าไวนิลเรื่องมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมพร้อมขาตั้ง จำนวน 2ชุด เป็นเงิน 3,000 บาท

    งบประมาณ 9,300.00 บาท
  • 6. ส่งหนังสือเชิญกลุ่มเป้าหมาย เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาทอน
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 7. จัดอบรมให้ความรู้ก่อนตรวจมะเร็งปากมดลูกแก่สตรีกลุ่มอายุ ๓๐-๖๐ ปี จำนวน ๑๗5 คน (แบ่งออกเป็น 5 รุ่น รุ่นละ 35 คน)
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารกลางวันของผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 175 X 60 บาท เป็นเงิน 10,500
    -ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องของผู้เข้ารับการอบรม จำนวน 175 X 2 มื้อ X 20 บาท เป็นเงิน 7,000
    -ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 2,500 บาท
    -ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 500 บาท

    งบประมาณ 20,500.00 บาท
  • 8. การดำเนินการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 9. ทีมสุขภาพติดตามเยี่ยมและให้คำแนะนำการความรู้เรื่องมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมร่วมกับอาสาสมัครสาธารณสุข
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 10. สรุปและรวบรวมผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลนาทอน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 29,800.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑.สตรี ในกลุ่มอายุ๓๐-๖๐ ปี ได้รับบริการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสะสม ๕ ปี ร้อยละ ๘๐
๒.สตรี ในกลุ่มอายุ๓๐-๗๐ ปี ได้รับบริการตรวจเต้านมด้วยตนเองร้อยละ ๙๐
๓.ในรายที่ตรวจพบความผิดปกติได้รับการส่งต่อเพื่อการรักษาที่ถูกต้องพร้อมได้รับการติดตามเยี่ยมโดยทีมสุขภาพร้อยละ ๑๐๐
๔. บุคคลในครอบครัวร่วมดูแลและพาสตรีกลุ่มเป้าหมายเข้ารับการตรวจคัดกรองโรคมากขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 29,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................