กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปลักหนู รหัส กปท. L5203

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการปลูกผักพื้นบ้าน ปลอดสาร เพื่อโภชนาการสมวัยโรงเรียนบ้านสม็อง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านสม็อง
กลุ่มคน
นายธีศิษฏ์ คงจันทร์ (089-5961996)
นายเกษม หวังแดง (081-0985508)
นางศิริกร เอียดแอ (084-5815809)
นางสาวฝาตีเหม๊าะ ทองตำ (086-9595288)
นางสาวกุลนิษฐ์ ปิ่นเพชร (089-0842984)
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มจำนวนของนักเรียนที่รับประทานผักอย่างน้อยวันละ 400 กรัม
    ตัวชี้วัด : จำนวนของนักเรียนที่รับประทานผักอย่างน้อยวันละ 400 กรัม เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อลดสัดส่วนวัตถุดิบที่ซื้อมาโดยไม่ทราบแหล่งผลิตต่อผลผลิตที่ได้จากแปลงเกษตรของโรงเรียน
    ตัวชี้วัด : สัดส่วนวัตถุดิบที่ซื้อมาโดยไม่ทราบแหล่งผลิตต่อผลผลิตที่ได้จากแปลงเกษตรของโรงเรียนลดลง
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 80.00
  • 3. เพื่อเพิ่มจำนวนนักเรียนที่ได้รับประทานอาหารเช้า
    ตัวชี้วัด : ร้อยละนักเรียนที่ได้รับประทานอาหารเช้าเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 4. เพื่อลดจำนวนนักเรียนที่มีทีภาวะทุพโภชนาการ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของนักเรียนที่มีทีภาวะทุพโภชนาการลดลง
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการดำเนินโครงการจำนวน 20 คน ประกอบด้วย
    1. บุคลากรใน รร. จำนวน 10 คน
    2. กรรมการสถานศึกษา ศึกษา 3 คน
    3. ผู้ปกครอง จำนวน 5 คน
    4. นักเรียน จำนวน 2 คน
    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าเอกสารจำนวน 20 ชุดชุดละ 10 บาท เป็นเงิน 200 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 20 ชุดชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    3. ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 x 2.5 ตารางเมตร จำนวน 1 ผืน ราคา 450 บาท

    งบประมาณ 1,150.00 บาท
  • 2. ให้ความรู้เกี่ยวกับการปลูกผักปลอดสารพิษ
    รายละเอียด

    นักเรียนและผู้ปกครอง จำนวน 120 คน
    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    2. ค่าเอกสารจำนวน 120 ชุดชุดละ 10 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    3. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 120 ชุด ชุดละ25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 3. การปลูกผักปลอดสารพิษ
    รายละเอียด

    มีการแบ่งฐานการเรียนรู้การปลูกผักจำนวน 3 ฐาน
    1. ฐานการเรียนรู้การอนุรักษ์ผักพื้นบ้านและสมุนไพร
    - ต้นจิกจำนวน 20 ต้น ต้นละ 10 บาท
    - ต้นผักหวาน จำนวน 20 ต้น ต้นละ 10 บาท
    - พันธ์ผักกูด จำนวน 50 ต้น ต้นละ 2 บาท
    - ต้นมันปู จำนวน 10 ต้น ต้นละ 20 บาท
    - มะม่วงหิมพานต์จำนวน 10 ต้น ต้นละ 20 บาท
    - ต้นตะไคร้ จำนวน 50 ต้น ต้นละ 1.50 บาท
    - ข่า จำนวน 50 ต้น ต้นละ 1.50 บาท
    2. ฐานการเรียนรู้พืชผักอายุสั้น
    - ถั่วพู จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    - ผักบุ้ง จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    - ผักคะน้า จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    - ผักกาด จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    3. ฐานการเรียนรู้ผักประเภทเถาวัลย์
    - แตงกวา จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    - ถั่วผักยาว จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    - ฟักเขียว จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    - บวบ จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 170 บาท
    4. ฐานการเรียนรู้การเพาะเห็ดนางฟ้า
    - เชื้อเห็ดนางฟ้า จำนวน 200 ก้อนก้อนละ 10 บาท
    5. มูลวัว จำนวน 10 กระสอบ กระสอบละ 50 บาท

    งบประมาณ 4,910.00 บาท
  • 4. แผงผักปลอดสาร แบ่งปันอาหารปลอดภัย สู่ชุมชน
    รายละเอียด

    ค่าไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.2 x 2.5 ตารางเมตร จำนวน 2 ผืน ราคาผืนละ 450 บาท

    งบประมาณ 900.00 บาท
  • 5. จัดตั้งกองทุนผักปลอดสารบ้านสม็อง
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการดำเนินโครงการเพื่อจัดตั้งกองทุนผักปลอดสารบ้านสม็องเพื่อให้เกิดการบริหารจัดการอย่างยั่งยืน จำนวน 20 คน ประกอบด้วย
    1. บุคลากรใน รร. จำนวน 10 คน
    2. กรรมการสถานศึกษา ศึกษา 3 คน
    3. ผู้ปกครอง จำนวน 5 คน
    4. นักเรียน จำนวน 2 คน
    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าเอกสารจำนวน 20 ชุด ชุดละ 10 บาท เป็นเงิน 200 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 20 ชุด ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 700.00 บาท
  • 6. ปุ๋ยหมักชีวภาพ
    รายละเอียด

    1.ครูที่รับผิดชอบรวมกลุ่มนักเรียนชั้น ป.4 - ป.6 จำนวน 39 คน

    2.เชิญชาวบ้านที่มีความรู้เรื่องการปุ๋ยหมักชีวภาพมาให้ความรู้ และทำปุ๋ยหมักชีวภาพ

    งบประมาณที่ใช้

    ถังพลาสติกสำหรับทำปุ๋ยหมัก ราคาใบละ 1,200 บาท x 3 ใบ เป็นเงิน 3,600 บาท

    หัวเชื้อจุลินทรีย์ EM ลิตรละ 150 บาท  x 20 ลิตร  รวมเป็นเงิน 3,000 บาท

    ค่าวิทยากร 3 ชั่วโมง x 600 บาท รวมเป็นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 8,400.00 บาท
  • 7. อาหารเช้าปลอดภัยในโรงเรียน
    รายละเอียด

    ทุกวันศุกร์จะให้นักเรียนนำผลผลิตภายในครัวเรือนทำอาหารเช้า เป็นเวลา 6 เดือน

    วัสดุในการทำอาหารเช่น เช่นน้ำปลา น้ำตาล ซอสปรุงรส ครั้งละ 500 บาท x 4 อาทิตย์ เป็นเวลา 6 เดือน

    งบประมาณ 12,000.00 บาท
  • 8. ติดตามประเมินผล
    รายละเอียด
    • ทำแบบสอบถามพึงพอใจ

    • สมุดบันทึกสุขภาพของนักเรียน

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2563 ถึง 30 มิถุนายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านสม็อง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,060.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนและผู้ปกครองมีความรู้ ความเข้าใจและทักษะในการปลูกผักปลอดสารพิษ
  2. เกิดฐานการเรียนรู้และแปลงผักพื้นบ้าน ผักอายุสั้น ผักประเภทเถาวัลย์และเห็ดนางฟ้า
  3. นักเรียนรู้จักเลือกบริโภคอาหารและวิธีประกอบอาหารที่ปลอดภัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปลักหนู รหัส กปท. L5203

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปลักหนู
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปลักหนู รหัส กปท. L5203

อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,060.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................