กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการลดปัจจัยการเกิดโรคจากสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมโดยการจัดการขยะ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
กลุ่มคน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.1 เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องการป้องกันการเกิดโรคจากสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม เช่น โรคไข้เลือดออก โรคอุจจาระร่วง โรคฉี่หนู ฯลฯ
    ตัวชี้วัด : จำนวนประชาชนที่เกิดเจ็บป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก โรคอุจจาระร่วง ฯลฯ ลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 1.2 เพื่อสร้างความตระหนักในการจัดการขยะ ส่งเสริมการคัดแยกโดยใช้หลัก 3Rs (คือการใช้น้อย ใช้ซ้ำและนำกลับมาใช้ใหม่) ให้สามารถแยกประเภทขยะและกำจัดขยะอย่างถูกวิธีและใช้ประโยชน์จากขยะในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ค่า Hi Ci (ค่าการตรวจพบลูกน้ำยุงลายในครัวเรือนและภาชนะ) เท่ากับศูนย์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 1.3 เพื่อสร้างจิตสำนึกและการมีส่วนร่วมในการรักษาความสะอาด รักษ์สิ่งแวดล้อม ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ชุมชนทุกหลังคาเรือน มีปริมาณขยะที่ต้องนำไปกำจัดลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการลดปัจจัยการเกิดโรคจากสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมโดยการจัดการขยะ
    รายละเอียด

    6.1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้ความเข้าใจในเรื่องการป้องกันการเกิดโรคจากสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมในชุมชนให้แก่ผู้เข้าร่วมโครงการฯ จำนวน40คน 6.1.1 ค่าอาหารกลางวันจำนวน40 คน ๆ ละ 50.-บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน2,000.-บาท 6.1.2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน40 คน ๆ ละ 25.-บาท/มื้อจำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,000.-บาท 6.1.3 ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด 2.00X4.00 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 1,200.-บาท 6.1.4ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 1.20X2.40 เมตร จำนวน 9 ป้าย เป็นเงิน 3,888.-บาท
    6..1.5ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2 คน ๆ ละ 3 ชั่วโมง ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 1,800.- บาท 6.1.6 ค่าเอกสารประกอบการอบรมเช่น สมุด,ปากกา,กระเป๋า ฯลฯ เป็นเงิน 8,000.-บาท
    6.1.7 ค่าจัดซื้อบอร์ด ประชาสัมพันธ์ จำนวน 4 ชุดๆละ 4,500.-บาท เป็นเงิน 18,000.-บาท 6.1.8 ค่าวัสดุ–อุปกรณ์ เผยแพร่ รณรงค์ ประชาสัมพันธ์เช่น ชุดสาธิตประเภทขยะ,ถังขยะ, ตัวอย่างขยะแปรรูป, คู่มือ,เสื้อ,หมวก,ผ้ากันเปื้อน ฯลฯ เป็นเงิน 11,912.-บาท 6.1.9 ค่าเช่าเครื่องเสียง จำนวน 1ชุด เป็นเงิน 2,000.-บาท รวมเป็นเงิน 50,800.-บาท

    6.2 กิจกรรมรณรงค์ ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ในการคัดแยกขยะ โดยใช้หลัก 3Rs (คือการใช้น้อย ใช้ซ้ำและนำกลับมาใช้ใหม่) สาธิตการคัดแยกขยะการแข่งตอบปัญหาประกวดการใช้ประโยชน์จากขยะในชุมชน การนำขยะมาคัดแยกเปลี่ยนมูลค่า
    6.2.1ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน40 คน ๆ ละ 25.- บาท/มื้อจำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 1,000.-บาท 6.2.2 ค่าซื้อถุงดำ จำนวน 10 แพ๊คเป็นเงิน 600.-บาท
    6.2.3 ค่าสมนาคุณคณะกรรมการประกวด จำนวน 3 คน ๆ ละ300 บาท เป็นเงิน900.-บาท
    รวมเป็นเงิน 2,500.-บาท
    6.3 กิจกรรมรณรงค์ ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ในการคัดแยกขยะ โดยใช้หลัก 3Rs (คือการใช้น้อย ใช้ซ้ำและนำกลับมาใช้ใหม่) สาธิตการคัดแยกขยะ การแข่งตอบปัญหาการนำขยะมาคัดแยกเปลี่ยนเป็นมูลค่า ในชุมชนและวันที่มีตลาดนัดของเทศบาล (วันพุธ,วันพฤหัสบดี,วันอาทิตย์) เป็นเวลา ๒ สัปดาห์ๆ ละ ๓ วัน 6.3.1ค่าสมนาคุณเจ้าหน้าที่และแกนนำ จำนวน10 คน ๆ ละ 100 บาท/วัน จำนวน6วันเป็นเงิน 6,000.- บาท
    6.3.2 ค่าเช่ารถแห่ประชาสัมพันธ์ จำนวน 6 วันๆ ละ 1,000.-บาทเป็นเงิน6,000.-บาท 6.3.3 ค่าเช่าเต้นท์จำนวน 6 วันๆละ 1 หลังๆละ 1,000.-บาท เป็นเงิน6,000.-บาท
    6.3.4 ค่าของสมนาคุณ ผู้ร่วมทำกิจกรรมการคัดแยกขยะ เช่น ไข่ไก่ฯลฯเป็นเงิน6,000.-บาท6.3.6 ค่าใช้จ่ายอื่นๆเช่น ถ่ายภาพ,ถ่ายวีดีโอ,อัดภาพฯลฯ เป็นเงิน 1,700.-บาท
    รวมเป็นเงิน25,700.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น79,000.-บาท (เจ็ดหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) หมายเหตุค่าใช้จ่ายแต่ละรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้

    งบประมาณ 79,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 8 สิงหาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 79,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

7.1 ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องการป้องกันการเกิดโรคจากสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม และเจ็บป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกโรคอุจจาระร่วง โรคฉี่หนู ฯลฯ ลดลง 7.2 ค่า HI CI (ค่าการตรวจพบลูกน้ำยุงลายในครัวเรือนและภาชนะ)เท่ากับศูนย์ 7.3 ประชาชนสามารถแยกประเภทขยะ/กำจัดขยะอย่างถูกวิธี และทุกหลังคาเรือน มีปริมาณขยะที่ต้องนำไป

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า รหัส กปท. L8009

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 79,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................