แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
2........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
3........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
4........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
5........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
จากข้อมูลการเจ็บป่วยด้วยโรคมาลาเรียและไข้เลือดออก พบว่า พื้นที่ ตำบล......................จังหวัด......................มีจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคมาลาเรียและไข้เลือดออก จำนวน.............และ.............ตามลำดับ พื้นที่มีการระบาดส่วนใหญ่อยู่บริเวณหมู่.........................โดยที่ผ่านมามีผู้ป่วยที่เสียชีวิตแล้ว..................................คน จากการสำรวจดัชนีลูกน้ำยุงก้นปล่อง และยุงลายพบว่า มีค่าเท่ากับ.........และ...............ตามลำดับ ซึ่งพบว่าต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานโดยมีรังโรคหรือแหล่งสะสมอของขยะและน้ำขังในพื้นที่ จำนวน......จุด...
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาดตัวชี้วัด : ร้อยละของการแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(คน)ขนาดปัญหา 400.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. การรณรงค์เชิงรุกเพื่อกำจัดลูกน้ำยุงลายรายละเอียด
ร่วมกับ อสม.และนักเรียน จำนวน 100 คน ลงพื้นที่เคาะประตูบ้านและลงไปสำรวจลูกน้ำยุงลายทุกบ้าน กำหนดระยะเวลา 5 เดือน จำนวน 20 สัปดาห์ รณรงค์ทุกวันศุกร์ ระยะเวลา ครึ่งวันเช้า/บ่าย โดยมีการประเมินค่าดัชนีลูกน้ำทุกสัปดาห์ และหยอดทรายอะเบต เดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 5 ครั้ง หรือการปล่อยปลาหางนกยูง
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าเครื่องดื่มสำหรับการลงพื้นที่ รณรงค์ จำนวน 20 บาท x 20 ครั้ง x 100 คน เป็นเงิน 40,000 บาท
2.ค่าทรายะอะเบต จำนวน 300 ถุง x 10 บาท x 5 ครั้งเป็นเงิน15,0000 บาท
3.ค่าไฟฉายส่อง ตรวจลูกน้ำ จำนวน .........กระบอก ราคา...บาท เป็นเงินบาท
4.ค่าพันธุ์ปลาหางนกยูง เพื่อเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ โดย อย.น้อย หรือต้นแบบ เป็นเงิน.....บาทงบประมาณ 60,000.00 บาท - 2. จ้างพ่นจุดระบาดของไข้เลือดออกและพ่นก่อนเปิดเทอม โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก วัดรายละเอียด
จ้างพ่นจุดระบาดของมาลาเรียระยะ 100 เมตร ห่างกัน 1 สัปดาห์ และพ่นก่อนเปิดเทอม โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก วัด
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าจ้างพ่นหมอกควัน 10 บาท/หลัง จำนวน.....หลัง x ......ครั้ง เป็นเงิน....................บาท
2.ค่าสารเคมีและน้ำมันเชื้อเพลิง เป็นเงิน...............บาท
3.ค่าเครื่องพ่นหมอกควัน(กรณีไม่มีหรือไม่เพียงพอ) จำนวน....เครื่อง เป็นเงิน................บาทงบประมาณ 15,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2563
ตำบล....................................อ....................จังหวัด.......................................
รวมงบประมาณโครงการ 75,000.00 บาท
8.1 สามารถลดการป่วยจากโรคมาลาเรีย
8.2 ดัชนีลูกน้ำเป็นไปตามมาตรฐาน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................