กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการควบคุมและแก้ไขปัญหาภัยพิบัติและโรคระบาดในพื้นที่ ปีงบประมาณ พ.ศ 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.อุใดเจริญ
กลุ่มคน
-
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นแก่ประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วม(คน)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการสามารถลดปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นและบรรเทาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วม(คน)
    ขนาดปัญหา 600.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาเด็กเล็กที่ได้รับผลกระทบจากภาวะโรคมือเท้าปากระบาด(คน)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการแก้ปัญหาเด็กเล็กที่ได้รับผลกระทบจากภาวะโรคมือเท้าปากระบาด(คน)
    ขนาดปัญหา 400.00 เป้าหมาย 60.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(คน)
    ขนาดปัญหา 400.00 เป้าหมาย 70.00
  • 4. เพื่อแก้ปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นแก่ประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะหมอกควันไฟใหม้ป่า(คน)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการสามารถลดปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นและบรรเทาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะหมอกควันไฟใหม้ป่า(คน)
    ขนาดปัญหา 8600.00 เป้าหมาย 80.00
  • 5. เพื่อเสริมสร้างความเข้าใจในแก่ประชาชนเกี่ยวกับโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ ๘๐ ของประชาชนมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 6. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนมีการเฝ้าระวัง และป้องกันตนเองจากโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ ๘๐ ของประชาชนมีอุปกรณ์ในการเฝ้าระวัง และป้องกันตนเองจากโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การแก้ปัญหาโรคไข้เลือดออกและโรคที่ยุงเป็นพาหะ
    รายละเอียด

    -

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การแก้ปัญหาเด็กเล็กที่ได้รับผลกระทบจากภาวะโรคมือเท้าปากระบาด
    รายละเอียด

    -

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นแก่ประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วม
    รายละเอียด

    การจัดซื้อรองเท้าบูทป้องกันโรคฉี่หนูแก่ชาวบ้านที่ประสบภาวะน้ำท่วม จำนวน.........คู่

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. เพื่อแก้ปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นแก่ประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะหมอกควันไฟใหม้ป่า
    รายละเอียด

    -

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 5. โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-1๙) ภายใต้โครงการควบคุมและแก้ไขปัญหาภัยพิบัติและโรคระบาดในพื้นที่ ปีงบประมาณ พ.ศ 2563
    รายละเอียด

    ๑. ประสานงานเจ้าหน้าที่หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและจัดเตรียมอุปกรณ์

    ๒. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-1๙)
    งบประมาณ

    • ค่าป้ายโครงการ ขนาด ๑ x ๔ เมตร เป็นเงิน ๖๐๐ บาท

    • ค่าป้ายรณรงค์ ขนาด ๑.๒ x ๒.๔ เมตร จำนวน ๓๐ ป้าย เป็นเงิน ๑๒,๙๖๐ บาท

    • ค่าตอบแทนวิทยากร ๓ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท

    ๓. รณรงค์ ประชาสัมพันธ์ ให้ความรู้กับประชาชนในการป้องกันโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19) งบประมาณ

    • ค่าตอบแทนผู้ช่วยวิทยากร จำนวน 3 คน x ๒ ชั่วโมงๆละ 500 บาท เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท

    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน ๒๐๐ ชุดๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๕,๐๐๐ บาท

    • ค่าอุปกรณ์สาธิตการทำหน้ากากอนามัย จำนวน ๒๐๐ ชุดๆละ ๓๐ บาท เป็นเงิน ๖,๐๐๐ บาท

    • ค่าเอกสารความรู้ จำนวน ๒๐๐ ชุดๆละ ๑๐ บาท เป็นเงิน ๒,๐๐๐ บาท

    • วัสดุ อุปกรณ์อื่นๆ เช่น ปากกา กระดาษ เจลล้างมือ ฯ เป็นเงิน ๒,๐๐๐ บาท

    ๔. สนับสนุนสนับสนุนให้ประชาชนมีการเฝ้าระวัง และป้องกันตนเองจากโรคไวรัสโคโรนา 19 (COVID-19) โดยการสอนการจัดทำหน้ากากอนามัย และการล้างมือที่ถูกวิธี

    ๕. สรุปและรายงานผลการดำเนินงาน

    งบประมาณ 33,360.00 บาท
  • 6. โครงการพลังคนไทยร่วมใจป้องกันโรคไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19) ภายใต้โครงการควบคุมและแก้ไขปัญหาภัยพิบัติและโรคระบาดในพื้นที่ ปีงบประมาณ พ.ศ 2563
    รายละเอียด

    1.อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเกี่ยวกับโรคไวรัสโคโรนา 2019 และจัดทำหน้ากากอนามัย โดยทีมครู ในพื้นที่ ของอบต.อุใดเจริญ

    • ค่าอุปกรณ์สาธิตและวัสดุอื่นๆในการทำหน้ากากอนามัยเป็นเงิน 50000 บาท

    • ผ้าคอตอน 128 หลา เป็นเงิน 6400 บาท

    • ยางยืดเส้นเล็ก 1257 หลา เป็นเงิน 6285 บาท

    • เข็ม ด้าย เข็มหมุด จำนวน 7120 ชุด เป็นเงิน 35600 บาท

    • กรรไกร 7 นิ้ว 5 ด้าม เป็นเงิน 150 บาท

    • วัสดุอื่นๆ เป็นเงิน 2065 บาท

    2.การเฝ้าระวัง และป้องกันตนเองจากโรคไวรัส โคโรนา 2019 ในหน่วยงาน อบต.อุใดเจริญ โรงเรียนผู้สูงอายุ ศพด.สังกัด อบต.อุใดเจริญ

    • ค่าเจล/สเปร์แอลกอฮอล์สำหรับล้างมือ ปริมาณ 500 มล. จำนวน 24 ถุง เป็นเงิน 7200 บาท

    • ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิอินฟาเรด จำนวน 7 เครื่อง เป็นเงิน 18900 บาท

    • ค่าเอกสารความรู้เกี่ยวกับโรคไวรัสโคโรน่า 19 และสอนทำหน้ากากอนามัย จำนวน 7120 ชุดเป็นเงิน 9500 บาท

    • ค่าอื่นๆเช่น ขวดพลาสติก หัวปั้ม ค่าถ่ายเอกสาร ค่าถุงพลาสติกเป็นต้น เป็นเงิน 5000 บาท

    งบประมาณ 90,600.00 บาท
  • 7. โครงการพลังคนไทยร่วมใจป้องกันโรคไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19) ภายใต้โครงการควบคุมและแก้ไขปัญหาภัยพิบัติและโรคระบาดในพื้นที่ ปีงบประมาณ พ.ศ 2563 (ระยะที่ 3)
    รายละเอียด

    1.เครื่องพ่นยาแบตเตอรี่ ขนาดความจุไม่น้อยกว่า 16 ลิตร จำนวน 9 เครื่อง เป็นเงิน 13500 บาท

    2.ชุดป้องกันร่างกายในการพ่นยา 9 ชุด

    • ชุดเสื้อกางเกงป้องกันความปลอดภัย จำนวน 9 ชุดๆละ 290 บาท เป็นเงิน 2610 บาท

    • รองเท้าบู๊ท จำนวน 9 คู่ๆละ 180 บาท เป็นเงิน 1620 บาท

    • หน้ากากกันสารเคมี จำนวน 9 ชุดๆละ 180 เป็นเงิน 1620 บาท

    • แว่นตากันสารเคมี จำนวน 9 ชุดๆละ 55 บาท เป็นเงิน 495 บาท

    • ถุงมือยาง แบบหนา จำนวน 9 คู่ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 270 บาท

    3.ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดและฆ่าเชื้อ ขนาด1 ลิตรๆละ 600 บาท จำนวน 9 ขวด เป็นเงิน 5400 บาท

    4.ค่าวัสดุอื่นๆ เป็นเงิน 485 บาท

    งบประมาณ 26,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลอุใดเจริญ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 149,960.00 บาท

หมายเหตุ : ประชาชนในพื้นที่ได้รับการบรรเทาผลกระทบต่อปัญหาโรคระบาดหรือภัยพิบัติ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 149,960.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................