แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
2........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
3........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
4........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
5........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
- 1. ตรวจคัดกรองฟันผุของเด็กก่อนวัยเรียน การให้คำแนะนำผู้ปกครองการดูแลและแปรงฟันอย่างถูกวิธีเด็กเล็กรายละเอียด
นัดหมายครูประจำศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และในโรงเรียนระดับอนุบาล เพื่อให้เจ้าหน้าที่ลงตรวจคัดกรองภาวะฟันผุ..........จำนวน.....ครั้ง.......
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าตรวจคัดกรองฟัน จำนวน.......คน x ......บาทเป็นเงิน .......... บาท
2.ค่าอาหารว่างสำหรับผู้ปกครองอบรมการดูแลฟัน จำนวน.......คน x ......บาทเป็นเงิน .......... บาท
3.ค่าแปรงสีฟันจำนวน.....ชิ้น เป็นเงิน บาทงบประมาณ 10,000.00 บาท - 2. การเคลือบฟลูออไรด์วานิชกับเด็กก่อนวัยเรียนรายละเอียด
ค่าใช้จ่าย
1. ค่าบริการเคลือบฟลูออไรด์ เหมาจ่าย 100 บาทต่อคน x ....คน จำนวนเงิน ...........บาทงบประมาณ 10,000.00 บาท - 3. สร้างข้อตกลงเพื่อเอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพฟันที่ดีรายละเอียด
การพูดคุยและจัดทำข้อตกลงการประกาศให้แม่ค้าในชุมชน และแม่ค้าในชุมชนเพื่องดการจำหน่ายน้ำอัดลม และน้ำหวาน
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่าง จำนวน....คน x 25 บาท เป็นเงิน ....... บาท 2.ค่าอาหารกลางวันจำนวน....คน x 50 บาท เป็นเงิน ....... บาท
3.ค่าป้ายสัญลักษณ์ร้านค้าปลอดน้ำอัดลมเป็นเงิน ....... บาทงบประมาณ 10,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 28 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก..............ตำบล.........อำเภอ..........จังหวัด............
รวมงบประมาณโครงการ 30,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง รหัส กปท. L0000
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................