กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ควบคุมป้องกันโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายป้องกันและควบคุมโรคสาธารารสุขและสิ่งแวดล้อม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อจัดกิจกรรมเสริมสร้างความรู้ เป็นแนวทางให้ชุมชนใช้เป็นทางเลือกในการกำจักและลดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ตามบริบทของชุมชน
    ตัวชี้วัด : 1.กลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมกิจกรรมร้อยละ ๑๐๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2.เพื่อให้เกิดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทั้งด้านประสบการณ์และวิชาการ
    ตัวชี้วัด : 2.กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมกิจกรรมสามารถนำกิจกรรมไปดำเนินการต่อเนื่องในชุมชน ร้อยละ ๖๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3.เพื่อเสริมสร้างให้ชุมชนมีความเข้มแข็งในการแก้ไขปัญหาโรคที่เกิดจากยุงลาย
    ตัวชี้วัด : 3.บ้านเรือนประชาชนที่อยู่ในพื้นที่เสี่ยงโรคไข้เลือดออกเป็นบ้านปลอดลูกน้ำยุงลายคัดเลือกชุมชนละ๓๐ หลังคาเรือน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. 4.เพื่อสร้างจิตสำนึกให้ประชาชนตระหนักถึงปัญหาร่วมปังกันและควบคุมแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
    ตัวชี้วัด : 4.ประชาชนร้อยละ ๘๐ มีความตระหนักถึงปัญหาและให้ความร่วมมือในการควบคุมป้องกันและกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. 5.เพื่อลดอัตราการเกิดโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ โดยชุมชนมีส่วนร่วมในการกำจัด หรือควบคุมแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ทั้งทางกายภาพทางชีวภาพ และทางเคมีภาพ
    ตัวชี้วัด : 5.สำรวจภาชนะที่เป็นแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลายในชุมชน ค่า HI น้อยกว่า ๑๐
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 6. 6.เพื่อบูรณาการงานจากทุกภาคส่วน สร้างเครือข่าย ร่วมกันในการปรับปรุงสิ่งแวดล้อม กำจัดและลดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย
    ตัวชี้วัด : 6.อัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลงมากกว่าร้อยละ๒๐ ต่อแสนประชากรลดลงจากค่ามัธยฐานย้อนหลัง๕ ปี7.อัตราป่วยด้วยโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ ได้แก่ โรคชิคุนกุนยา โรคไวรัสซิกาลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ควบคุมป้องกันโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ
    รายละเอียด

    ๑.จัดทำแผนการดำเนินงาน กิจกรรมตามโครงการที่ได้รับการพิจารณาอนุมัติ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. ควบคุมป้องกันโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ
    รายละเอียด

    ๒.ดำเนินกิจกรรมตามโครงการฯ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. ควบคุมป้องกันโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ
    รายละเอียด

    ๓.จัดกิจกรรมอบรมความรู้เรื่องยุงลาย โรคที่เกิดจากยุงลาย และการควบคุมป้องกันโรค

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ควบคุมป้องกันโรคที่เกิดจากยุงลายเป็นพาหะ
    รายละเอียด

    ๔.จัดกิจกรรมเดินรณรงค์ควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก ในชุมชนทั้ง ๔ เขต จำนวน ๘ ครั้ง เขตละ (๒ ครั้ง)

    งบประมาณ 882,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2562 ถึง 15 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลนครหาดใหญ่

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 882,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.อัตราการเกิดโรคที่มียุงลายเป็นพาหะลดลงเปรียบเทียบก่อนและหลังดำเนินโครงการ
2. เกิดกระบวนการเรียนรู้ของชุมชน มีการพึ่งตนเองเกิดเป็นชุมชนจัดการสุขภาพ
3. ประชาชนเกิดความตระหนัก และสร้างความร่วมมือในชุมชนตลอดจนมีความรู้ และพฤติกรรมในการ เฝ้าระวังและป้องกันโรคที่มียุงลายเป็นพาหะ
4. เกิดนวัตกรรมของชุมชนในการฝาระวังและป้องกันโรค
5. เกิดเครือข่ายป้องกันโรคที่มียุงลายเป็นพาหะ
6 สร้างความรับผิดชอบและตระหนักในการควบคุมป้องกันโรคที่มียุงลายเป็นพาหะในโรงเรียน
7. เกิดชุมชนต้นแบบในการป้องกันโรคที่มียุงลายเป็นพาทะ และขยายผลไปสู่ชุมชนอื่นต่อไป

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 882,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................