กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว รหัส กปท. L3346

อำเภอป่าพะยอม จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
การประยุกต์ใช้โยคะโดยครูพี่เลี้ยง เพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ
กลุ่มคน
1. ผศ.จิรพรรณ พีรวุฒิ ที่ปรึกษาโครงการ
2. ผศ.ดร.ทรงพร จันทรพัฒน์
3. ผศ.กัญจนี พลอินทร์
4. อ.กฤษณา เฉลียวศักดิ์
5. อ.วรรณลี ยอดรักษ์
3.
หลักการและเหตุผล

มนุษย์ต้องพัฒนาศักยภาพตนเองเพื่อการปรับตัวให้ทันกับการเปลี่ยนแปลงของโลก และสร้างความพร้อมเพื่อพัฒนาประเทศ เด็กปฐมวัยซึ่งมีอายุระหว่าง 3-6 ปี ถือเป็นอนาคตของชาตินั้น ควรที่จะเริ่มต้นได้รับการพัฒนาศักยภาพด้านความสามารถด้านปัญญา เนื่องจากเป็นวัยที่สำคัญของการเจริญเติบโตงอกงามสำหรับชีวิต จากพัฒนาการทั้งด้านร่างกาย สติปัญญา จิตใจ สังคม และบุคลิกภาพ และการเรียนรู้ที่จะหล่อหลอมความเป็นมนุษย์ที่สมบูรณ์ ทั้งทางด้านร่างกาย อารมณ์ จิตใจ สังคม จริยธรรม ภาษา และสติปัญญา โดยทั้งนี้การพัฒนาศักยภาพของมนุษย์จะขึ้นอยู่กับสมองของมนุษย์นั่นเอง การ์ดเนอร์ (Garder, 1983) ซึ่งเป็นนักจิตวิทยาจากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด เชื่อว่าความสามารถหรือปัญญาแต่ละด้าน เป็นกระบวนการของจิตใจ หรือความสามารถที่จะค้นหา แก้ปัญหา และสร้างผลผลิตที่คุณค่าเป็นที่ยอมรับของสังคม โดยศักยภาพของความสามารถหรือปัญญามี 9 ด้าน ได้แก่ ความสามารถด้านภาษา (linguistic intelligence) ความสามารถด้านตรรกะและคณิตศาสตร์ (mathematical intelligence) ความสามารถด้านมิติ (spatial intelligence) ความสามารถด้านร่างกายและการเคลื่อนไหว (bodily-kinesthetic intelligence) ความสามารถด้านดนตรี (musical intelligence) ความสามารถด้านความเข้าใจระหว่างบุคคล ((interpersonal intelligence) ความสามารถด้านความเข้าใจตนเอง (intrapersonal intelligence) ความสามารถด้านธรรมชาติ (naturalist intelligence) และความสามารถด้านอัตภวนิยม จิตนิยม หรือการดำรงคงอยู่ของชีวิต (existential intelligence) แม้มีสภาวะทางร่างกาย เพศ พันธุกรรม ที่จะส่งผลต่อความถนัดและเจตคติของแต่ละคน การรับรู้และเรียนรู้ที่แตกต่างกัน หรือมีศักยภาพทางปัญญาแต่ละด้านไม่เท่ากัน แต่ก็สามารถพัฒนาศักยภาพดังกล่าวได้ตามสมองของมนุษย์ซึ่งแบ่งออกเป็นส่วนๆ และแต่ละส่วนจะกำหนดความสามารถเป็นเรื่องๆ ตามสภาพแวดล้อมของตนเอง โยคะ เป็นศาสตร์หนึ่งของภูมิปัญญาตะวันออก เป็นการฝึกกายและใจให้เป็นหนึ่งเดียว โดยเป็นการฝึกควบคุมร่างกายและกล้ามเนื้อ ช่วยให้ร่างกายมีความแข็งแรง การฝึกด้านจิตใจช่วยให้เกิดความสงบ มีสมาธิ การฝึกที่ผสานลมหายใจเข้ากับท่วงท่าการเคลื่อนไหวร่างกาย ช่วยให้มีสติกับสิ่งที่เป็นอยู่ สำหรับการพัฒนาด้านสติปัญญานั้น เชื่อว่าโยคะช่วยในการบริหารสมองทั้งซีกซ้ายและซีกขวาให้มีความสมดุลและทำงานผสานสอดคล้องกัน ดังการที่เด็กมีการเคลื่อนไหวร่างกายทั้งด้านซ้ายและด้านขวา มีการทำงานของร่างกายอย่างประสานสัมพันธ์กัน (coordination) ระหว่างมือ ศีรษะ แขน ลำตัว และเท้า อีกทั้งยังเป็นการฝึกการเคลื่อนไหวที่เป็นจังหวะในทิศทางซ้ายและขวา หน้าและหลัง บนและล่าง ส่วนที่ทำหน้าที่เชื่อมโยงระหว่างสมองซีกซ้ายและขวาสามารถทำงานได้สมบูรณ์มากยิ่งขึ้น การประยุกต์ใช้โยคะ ด้วยการใช้ท่าทางฝึกซึ่งเลียนแบบสรรพสิ่งในธรรมชาติอย่างง่ายๆ และน่าสนใจ เช่น ท่าทางของสัตว์ต่างๆ สามารถส่งเสริมให้เด็กได้พัฒนาด้านจินตนาการและภาษา เด็กยังได้ออกกำลังกายพร้อมฝึกสมาธิไปด้วย กล้ามเนื้อมีความยืดหยุ่น สามารถเคลื่อนไหวและข้อต่อทุกส่วนในร่างกายได้อย่างคล่องแคล่ว นอกจากนี้การจัดรูปแบบของการสร้างบรรยากาศในการฝึกโยคะ เช่น เปิดเพลงบรรเลง จะช่วยให้เด็กรู้สึกผ่อนคลายความตึงเครียด หรือผสานการเล่น เล่านิทานร่วมด้วย จะทำให้เกิดเป็นกิจกรรมที่สนุกสนานเพลิดเพลิน หรือกำหนดนับตัวเลขขณะฝึกปฏิบัติก็จะเป็นการช่วยกระตุ้นการทำงานของร่างกายและสมอง ดังนั้นการประยุกต์ใช้โยคะสำหรับเด็กปฐมวัย จึงทำให้เด็กเกิดการเรียนรู้ที่ดี มีการเรียนรู้เมื่ออยู่ในกลุ่มเพื่อนด้วยกัน ในการเป็นผู้นำ ผู้ตาม เกิดการยอมรับตนเองและผู้อื่น ดังนั้น คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ จึงตระหนักและเห็นความสำคัญในคุณภาพการอบรมเลี้ยงดูและส่งเสริมศักยภาพของเด็กวัยนี้ และเป็นเรื่องที่ผู้เกี่ยวข้องกับเด็กทุกคนร่วมมือกันพัฒนา ส่งเสริม สนับสนุน เพื่อวางรากฐานทั้งด้านการนึกคิดและบุคลิกภาพ ให้เด็กเจริญเติบโตเป็นอนาคตที่ดีของชาติต่อไป ทั้งนี้ครูพี่เลี้ยงของเด็กปฐมวัย เป็นบุคคลหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับเด็กอย่างใกล้ชิด โดยครูพี่เลี้ยงสามารถจัดประสบการณ์เรียนรู้ที่เหมาะสม ที่เป็นการจัดกิจกรรมตรง ผ่านการลงมือปฏิบัติ เกิดความสนุกสนานและมีประโยชน์ มีความผสมผสานศิลปะที่จะช่วยให้เด็กเข้าใจตนเองและผู้อื่น การสื่อความหมาย และการพัฒนาศักยภาพด้านร่างกาย โดยคำนึงถึงความแตกต่างศักยภาพด้านต่างๆ ของเด็กแต่ละคน จะช่วยให้เด็กพัฒนาศักยภาพความสามารถทางปัญญาได้เป็นอย่างดี คณะพยาบาลศาสตร์ จึงได้จัดให้มีโครงการการประยุกต์ใช้โยคะโดยครูพี่เลี้ยงเพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กขึ้นในครั้งนี้ เพื่อช่วยให้ครูพี่เลี้ยงของศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีการรับรู้ถึงความสามารถของตนเองในการประยุกต์ใช้โยคะเพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัยที่จะนำไปสู่การจัดประสบการณ์การเรียนรู้ด้วยความมั่นใจ ก่อให้เกิดการพัฒนาความสามารถทางด้านปัญญาแก่เด็กปฐมวัยที่ตนเองรับผิดชอบดูแลได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. วัตถุประสงค์ ข้อที่ 1 ครูพี่เลี้ยงร้อยละ 80 รับรู้ถึงความสามารถของตนเองในการประยุกต์ใช้โยคะเพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัย ข้อที่ 2 เด็กร้อยละ 80 มีความสามารถทางพหุปัญญาเพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : -คะแนนการรับรู้ถึงความสามารถของตนเองของครูพี่เลี้ยงในการประยุกต์ ใช้โยคะเพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัยเพิ่มขึ้น -คะแนนความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการ
    รายละเอียด
    1. จัดทำโครงการและขอเสนออนุมัติงบประมาณ
    2. คณะทำงานประชุมปรึกษาวางแผนการดำเนินงานร่วมกัน
    3. ดำเนินโครงการตามแผน 3.1 พัฒนาคู่มือและแผนการสอนเพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัยด้วยโยคะสำหรับครูพี่เลี้ยง (มกราคม 2563) 3.2 ประเมินการรับรู้ความสามารถของตนเองของครูพี่เลี้ยงก่อนเริ่มกิจกรรม (กุมภาพันธ์ 2563) 3.3 จัดกิจกรรมการอบรมครูพี่เลี้ยง (จำนวน 2 วัน กุมภาพันธ์-เมษายน 2563) 3.3 ประเมินการรับรู้ตนเองของครูพี่เลี้ยงหลังกิจกรรมการอบรม (กรกฎาคม 2563) 3.4 ประเมินความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กก่อนการสอนของครูพี่เลี้ยง (กุมภาพันธ์ 2563) 3.5 ครูพี่เลี้ยงแต่ละศูนย์ฯ ประยุกต์ใช้โยคะสอนเด็กเล็ก (พฤษภาคม-กรกฎาคม 2563) 3.6 ประเมินความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กหลังการสอนของครูพี่เลี้ยง (กรกฎาคม 2563) 3.7 กิจกรรมประเมินการรับรู้ถึงความสามารถของตนเองของครูพี่เลี้ยงในการประยุกต์ใช้โยคะเพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัย (หลังเสร็จสิ้นโครงการ)
    4. แลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์การสอนของครูพี่เลี้ยง (กรกฎาคม 2563)
    5. สรุปและรายงานผลการดำเนินโครงการ (สิงหาคม 2563) งบประมาณ -ค่าป้ายโครงการ 1*3  @150.-  เป็นเงิน  450.-

    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ( 18ชุด25บาท6ครั้ง) เป็นเงิน 2700.- -ค่าเอกสารคู่มือการประยุกต์ใช้โยคะ  ( 13 ชุด100บาท)  เป็นเงิน  1300.- -ค่าเอกสารประเมินการรับรู้ถึงความสามารถของครูฯ ( 13 ชุด20บาท2ครั้ง)  เป็นเงิน  520.- - ค่าตอบแทนวิทยากร 600.-x10 ชม.) เป็นเงิน 6000.- -ค่าอาหารกลางวัน ( 18คน80บาท(บุพเฟ่) 2ครั้ง  เป็นเงิน 2880.- -ค่าเอกสารประเมินความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัย (100 ขุด5บาท) เป็นเงิน 500.- -ค่าอาหารกลางวัน (18 คน*80บาท) *(บุพเฟ่) เป็นเงิน 1440.- รวมเงินทั้งสิ้น  15,790.-

    งบประมาณ 15,790.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

คณะพยายาลศาสตร์ ม ทักษิณและศูนย์พัฒนาเด็กเล็กตำบลบ้านพร้าว 4 ศูนย์ อำเภอป่าพะยอม จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 15,790.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ครูพี่เลี้ยงมีการรับรู้ถึงความสามารถของตนเองในการประยุกต์ใช้โยคะเพื่อการพัฒนาความสามารถทางพหุปัญญาของเด็กปฐมวัยอย่างต่อเนื่อง 2.เด็กปฐมมีความสามารถทางพหุปัญญาอันจะนำไปสู่การสร้างพื้นฐานที่ดีสำหรับการดำเนินชีวิตในอนาคต

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว รหัส กปท. L3346

อำเภอป่าพะยอม จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านพร้าว รหัส กปท. L3346

อำเภอป่าพะยอม จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 15,790.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................