แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282
อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
2.
3.
4.
5.
-
1. เพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 35.00
- 1. แต่งตั้งคณะทำงานและประชุม 3 ครั้ง(ชี้แจงการดำเนินงาน ติดตามการดำเนินงาน และประเมินผลกิจกรรม)รายละเอียด
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 10 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท
- ค่าเอกสารวัสดุอุปกรณ์ต่างๆ เป็นเงิน 300 บาท
งบประมาณ 550.00 บาท - 2. สำรวจ รับสมัครและประเมินสมรรถนะร่างกายของผู้เข้าร่วมโครงการ ด้วยโปรแกรมประเมินสุขภาเบื้องต้น Thai CV Risk Score หรือแบบฟอร์มอื่นๆ 3 ครั้ง(ก่อนดำเนินกิจกรรม ระหว่างดำเนินกิจกรรม และหลังดำเนินกิจกรรม)รายละเอียด
ค่าเอกสารและวัสดุอื่นๆ เช่นแบบบันทึก กระดาษ ค่าถ่ายเอกสาร ฯ เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 500.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้หลักการออกกำลังกายและหลัก 3 อ 2 ส เพื่อสุขภาพ และทำข้อตกลงร่วมกันกับผู้เข้าร่วมกิจกรรมรายละเอียด
- ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1 x 3 ตร.เมตร เป็นเงิน 450 บาท
- ค่าป้ายความรู้ ขนาด 1x1 ตร.เมตร x 2 ป้าย เป็นเงิน 300 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนๆละ 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คนๆละ 50 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าคู่มือสำหรับันทึกกิจกรรม จำนวน 30 เล่มๆละ 30 บาท เป็นเงิน 900 บาท
- ค่าวัสดุ อุปกรณ์ ประกอบการอบรม (ปากกา กระเป๋าเอกสาร สมุด) จำนวน 30 ชุดๆละ 100 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
งบประมาณ 9,650.00 บาท - 4. ออกกำลังกายเพื่อสุขภาพด้วยการเต้นแอโรบิกรายละเอียด
- ค่าชุดเครื่องเสียงพร้อมอุปกรณ์ 1 ชุด เป็นเงิน 9,900 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากรนำออกกำลังกาย วันละ 200 บาท x 10 วัน เป็นเงิน 2,000 บาท
งบประมาณ 11,900.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
ศาลาเอนกประสงค์หมู่ที่..... ,ลานกิจกรรมหมู่บ้าน หมู่ที่..........
รวมงบประมาณโครงการ 22,600.00 บาท
- กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ ความเข้าใจหลักการออกกำลังกายที่ถูกต้อง และมีความเข้าใจในหลักการ 3อ2ส และกติกาหรือข้อตกลงร่วมกันตลอดระยะเวลาในการทำกิจกรรม
- กลุ่มเป้าหมายเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอาหาร การออกกำลังกายได้
- ประชาชนในพื้นที่ เห้นความสำคัญในการออกกำลังกายและมีการเข้าร่วมกิจกรรมเพิ่มขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282
อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อุใดเจริญ รหัส กปท. L5282
อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................