กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา ประจำปี 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ฝ่ายเลขนาุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : - กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนไม่น้อยกว่า 90 % - กองทุนสุขภาพตำบลสามารถออกเงินสนับสนุนโครงการแก่ผู้รับทุน ภายใน เดือน ม.ค. จำนวนร้อยละ 60 และภายใน เดือน ก.ค.61 ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 160.00 เป้าหมาย 150.00
  • 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)
    ขนาดปัญหา 31.00 เป้าหมาย 31.00
  • 3. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่รายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 30.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
    รายละเอียด
    1. ค่าตอบแทนในการประชุมคณะกรรมการกองทุนและที่ปรึกษาฯ จำนวน 5 ครั้งๆ ละ 20 คนๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน 40,000 บาท
    2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มรับรองการประชุมคณะกรรมการกองทุนและที่ปรึกษาฯ จำนวน 5 ครั้งๆ ละ 20 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
    3. ค่าตอบแทนในการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 5 ครั้งๆ ละ 9 คนๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 13,500 บาท
    4. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มรับรองการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ จำนวน 5 ครั้งๆ ละ 9 คนๆ ละ 25 บาท 1,125 บาท
    5. ค่าตอบแทนในการประชุมคณะอนุกรรมการ LTC จำนวน 1 ครั้งๆ ละ 10 คนๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    6. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มระบรองการประชุมคณะอนุกรรมการ LTC จำนวน 1 ครั้งๆ ละ 10 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท รวมเป็นเงิน 60,375 บาท
    งบประมาณ 60,375.00 บาท
  • 2. การเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานและพัฒนากองทุนฯ
    รายละเอียด

    ค่าใช้จ่ายในการสนับสนุนการดำเนินงานเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานและพัฒนากองทุนฯ เช่น ค่าพาหนะในการเดินทางไปราชการ ค่าเบี้ยเลี้ยง ค่าที่พัก สำหรับการเข้าร่วมอบรม หรือร่วมประชุม ให้แก่ คณะกรรมการ ที่ปรึกษาคณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ของหน่วยงานรัฐ รวมทั้งพนักงานจ้างเหมา (ชั่วคราว)

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 3. จัดซื้อครุภัณฑ์คอมพิวเตอร์
    รายละเอียด
    1. เครื่องคอมพิวเตอร์  ราคา 17,000 บาท
    2. เครื่องสำรองไฟฟ้า ราคา 2,500 บาท
    3. เครื่องพิมพ์เอกสาร ราคา 4,300 บาท
    งบประมาณ 23,800.00 บาท
  • 4. จัดซื้อวัสดุสำนักงาน ในการดำเนินงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา
    รายละเอียด
    • กระดาษ A4 จำนวน 45 รีมๆ ละ 110 บาท เป็นเงิน 4,950 บาท
    • ซองน้ำตาล A4 จำนวน 100 ซองๆ ละ 3 บาท เป็นเงิน  300 บาท
    • ซองน้ำตาลแบบขยายข้าง A4 จำนวน 100 ซองๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน  500 บาท
    • ปากกาลูกลื่นสีน้ำเงิน จำนวน 12 ด้ามๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน  180 บาท
    • กระดาษสี A4 จำนวน 2 รีมๆ ละ 95 บาท         เป็นเงิน  190 บาท
    • กระดาษบรู๊ฟ จำนวน 20 แผ่นๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน  100 บาท
    • ปากกาเคมี จำนวน 6 ด้ามๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน    90 บาท
    • โพอิท ขนาดใหญ่ จำนวน 3 แพ็คๆ ละ 35 บาท  เป็นเงิน  105 บาท
    • โพอิท ขนาดเล็ก จำนวน 3 แพ็คๆ ละ 45 บาท เป็นเงิน  135 บาท
    • คลิปบอร์ด A4 จำนวน 3 อันๆ ละ 55 บาท เป็นเงิน  165 บาท
    • สมุดปกมัน จำนวน 2 เล่มๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน  150 บาท
    • แฟ้ม ขนาด 2 นิ้ว F4 จำนวน 6 แฟ้มๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน  480 บาท
    • ปลั๊กไฟ ขนาด 3 เมตร จำนวน 1 อันๆ ละ 390 บาท เป็นเงิน  390 บาท
    • ปากกาหมึกซึม จำนวน 4 ด้ามๆ ละ 40 บาท เป็นเงิน  160 บาท
    • ชั้นวางเอกสาร 4 ชั้น จำนวน 1 ตัวๆ ละ 680 บาท เป็นเงิน  680 บาท
    • แม็กซ์เย็บกระดาษ เบอร์ 3 จำนวน 1 ตัวๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน  350 บาท
    • เครื่องเย็บกระดาษขนาดใหญ่ จำนวน 1 ตัวๆ ละ 1,900 บาท เป็นเงิน 1,900 บาท
    งบประมาณ 10,825.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

เทศบาลตำบลบ้านนา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 100,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. คณะกรรมการ อนุกรรมการ คณะทำงานและเจ้าหน้าที่ประจำกองทุนฯ มีความรู้ความเข้าใจ เรื่องการบริหารจัดการกองทุนฯ เพิ่มมากขึ้น
  2. กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบ้านนา สามารถบริหารจัดการกองทุนฯ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา รหัส กปท. L3363

อำเภอศรีนครินทร์ จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 100,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................