กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โรงเรียนผู้สูงอายุตำบลปากน้ำรุ่นที่ 2
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์บริการและพัฒาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ด้อยโอกาสตำบลปากน้ำ
กลุ่มคน
1. นายถาวรสุวรรณเรืองศรี

2. นางสาวรุ่งนภา อุสมา

3. นางฮิจยาระบากา

4. นางสาวพิชยา ดำสนิท

5. นางสาวจิตรามะสันต์
3.
หลักการและเหตุผล

ในปัจจุบันสังคมไทยได้ก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุแล้ว จากรายงานสถานการณ์ผู้สูงอายุไทยในปี พ.ศ. ๒๕๖๒ประเทศไทยมีประชากรโดยประมาณ ๖๘ ล้านคน โครงสร้างอายุของประชากรเปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็ว อัตราการเกิดของประชากรลดลง ในขณะเดียวกันประชากรมีอายุยืนยาวขึ้น ในปี พ.ศ. ๒๕๖๒ ประชากรสูงวัยที่มีอายุ ๖๐ ปีขึ้นไป มีจำนวนมากถึง ๑๑ ล้านคน หรือคิดเป็นร้อยละ ๑๖ ของประชากรทั้งหมด(ที่มา สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล) และประเทศไทยกำลังจะกลายเป็น “สังคมผู้สูงวัยโดยสมบูรณ์” เมื่อประชากรอายุ ๖๐ ปีขึ้นไปมีมากถึงร้อยละ ๒๐ ในปี พ.ศ. ๒๕๖๔ และคาดว่าจะเป็น “สังคมสูงวัยระดับสุดยอด” ในอีกไม่ถึง ๒๐ ปีข้างหน้าเมื่อประชากรอายุ ๖๐ ปีขึ้นไปมีสัดส่วนถึงร้อยละ ๒๘ ของประชากรทั้งหมด โครงสร้างประชากรของผู้สูงอายุในพื้นที่ตำบลปาน้ำ พบว่า ผู้สูงอายุมีอายุยืนยาวมากขึ้นและมีจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้นทุกปี โดยในปีพ.ศ. ๒๕๖๒ ตำบลปากน้ำมีจำนวนประชากรทั้งสิ้น ๑๐,๙๖๐ คน จำนวนผู้สูงอายุ ๖๐ ปีขึ้นไป จำนวน ๑,๓๓๗ คน คิดเป็นร้อยละ๑๒.๑๙ ของประชากรทั้งหมด(สถิติทะเบียนราษฎร ณ วันที่๒๒เมษายน ๒๕๖๒)ถือว่าตำบลปากน้ำก้าวสู่สังคมผู้สูงอายุแล้วเช่นกัน สถานการณ์เหล่านี้นำมาสู่ปัญหาของผู้สูงอายุทั้งด้านสุขภาพอนามัย ด้านเศรษฐกิจ และด้านสังคม ซึ่งทุกภาคส่วนทั้งภาครัฐ เอกชน ชุมชนต้องตระหนักถึงปัญหาที่จะเกิดขึ้นพร้อมก้าวเข้าสู่ยุคสูงวัยอย่างมีคุณภาพ ผู้สูงอายุไม่ใช่บุคคลด้อยโอกาสหรือเป็นภาระต่อสังคม แต่สามารถมีส่วนร่วมเป็นพลังพัฒนาสังคม จึงควรได้รับการส่งเสริมสนับสนุนให้มีความพร้อมมีศักยภาพ สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข มีศักดิ์ศรีเป็นผู้สูงอายุที่มีคุณภาพ พึ่งพาตนเองได้ทั้งด้านสุขภาพร่างกาย จิตใจ ไม่เหงา ไม่ซึมเศร้า ไม่ติดบ้านติดเตียงก่อนเวลาอันควรด้วยการให้ความรู้และวิธีการในการเสริมสร้างสุขภาพอนามัยทั้งสุขภาพทางกาย สุขภาพจิต จิตปัญญารวมทั้งสร้างเสริมภูมิคุ้มกันให้ผู้สูงอายุในการปกป้องตนเองจากภัยรอบด้านด้วยการให้ข่าวสาร ความรู้ และเทคโนโลยีที่เหมาะสม ศูนย์บริการและพัฒาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ด้อยโอกาสตำบลปากน้ำ จึงได้จัดทำโครงการโรงเรียนผู้สูงอายุตำบลปากน้ำ รุ่นที่2 ขึ้น เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ตลอดชีวิตของผู้สูงอายุซึ่งจะนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพชีวิต และนำผู้สูงอายุเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุที่มีคุณภาพ โดยการมีส่วนร่วมของประชาชนความสุขครอบคลุมทั้ง ๕ มิติ คือ สุขสบาย สุขสนุก สุขสง่า สุขสว่าง สุขสงบ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพชีวิตและการจัดการเรียนรู้ตลอดชีวิต
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการร้อยละ 80 รู้เท่าทันและเข้าใจสิ่งต่างๆ ที่เกิดขึ้น สามารถปรับตัวและดำเนินชีวิตได้อย่างเหมาะสม
    ขนาดปัญหา 3.00 เป้าหมาย 40.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมการพัฒนาตนเอง การดูแล คุ้มครอง และพิทักษ์สิทธิผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการร้อยละ 80 เข้าถึงการรับบริการของรัฐตามสิทธิ
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 40.00
  • 3. เพื่อเสริมสร้้างสุขภาพที่ดีของผู้สูงอายุทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการร้อยละ 80 มีสุขภาพร่างกายแข็งแรง กระฉับกระเฉง ลดความเสี่ยงจากการเจ็บป่วย
    ขนาดปัญหา 9.00 เป้าหมาย 40.00
  • 4. เพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุสร้างสรรค์ประโยชน์แก่ชุมชนและสังคม
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการร้อยละ 80 มีความสัมพันธ์ที่ดีกับคนวัยเดียวกันและคนต่างวัย
    ขนาดปัญหา 12.00 เป้าหมาย 40.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมคณะกรรมการขับเคลื่อนโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมแต่งตั้งและชี้แจงคณะกรรมการขับเคลื่อนโครงการ เพื่อสร้างความเข้าใจ วางแผนการปฏิบัติงานกำหนดหลักสูตรและกิจกรรม ออกแบบประเมินผลกิจกรรม และดำเนินกิจกรรมให้เป็นไปตามแผน

    ปฏิบัติงาน โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 16 คน คนละ 35 บาทจำนวน3 ครั้ง เป็นเงินเป็นเงิน1,680 บาท

    งบประมาณ 1,680.00 บาท
  • 2. กิจกรรมประชุมชี้แจงปฐมนิเทศผู้เข้าร่วมโครงการ และประเมินสุขภาวะก่อนเรียน
    รายละเอียด

    ประชุมชี้แจงปฐมนิเทศผู้เข้าร่วมโครงการที่ผ่านการคัดกรองจากชุมชนและตรวจประเมินสุขภาพเบื้องต้น และคณะกรรมการขับเคลื่อนโครงการโดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 50คน คนละ 35 บาท จำนวน2 มื้อ เป็นเงิน3,500บาท

    2.ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม จำนวน50 คน คนละ 100 บาท จำนวน1 มื้อ เป็นเงิน5,000บาท

    3.ค่าสมนาคุณวิทยากรกระบวนการ 3 คน ชั่วโมงละ 300 บาท จำนวน3ชั่วโมงเป็นเงิน2,700บาท

    4.ค่าจัดซื้อเครื่องวัดความดัน จำนวน2 เครื่องๆละ 2,500บาทจำนวน2เครื่องเป็นเงิน5,000บาท

    5.เครื่องชั่งน้ำหนัดแบบดิจิตอลจำนวน1เครื่องๆละ 1,500บาทจำนวน1เครื่องเป็นเงิน1,500บาท

    6.ป้ายประชาสัมพันธ์กิจกรรม จำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 432บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น18,132 บาท

    ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายได้

    งบประมาณ 18,132.00 บาท
  • 3. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ด้านส่งเสริมสุขภาพให้ครอบคลุม 5 มิติ คือ สุขสบาย สุขสนุก สุขสง่า สุขสว่าง สุขสงบ
    รายละเอียด

    กิจกรรมอบรมให้ความรู้ด้านส่งเสริมสุขภาพให้ครอบคลุม 5 มิติ คือ สุขสบาย สุขสนุก สุขสง่า สุขสว่าง สุขสงบ มีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้

    1.ค่าสมนาคุณวิทยากร และวิทยากรกระบวนการชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน36ชั่วโมง เป็นเงิน21,600บาท

    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการและเจ้าหน้าที่โครงการจำนวน50 คน คนละ 35บาท จำวน12ครั้งเป็นเงิน21,000บาท

    3.ค่าวัสดุ อุปกรณ์ที่ใช้ในการอบรม เช่น ปากกา สมุด ซองใส่เอกสาร และวัสดุอื่นที่ใช้ในการอบรม เป็นเงิน12,000บาท

    4.ค่าถ่ายเอกสารพร้อมเข้าเล่มคู่มืออบรม เล่มละ70บาท จำนวน 50 เล่มเป็นเงิน3,500บาท

    5.ค่ากระเป๋าเอกสาร จำนวน50ใบใบละ56บาทเป็นเงิน2,800บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น60,900 บาท

    ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายกันได้

    งบประมาณ 60,900.00 บาท
  • 4. กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และถอดบทเรียนการจัดการโรงเรียนผู้สูงอายุที่ดี
    รายละเอียด

    กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และถอดบทเรียนการจัดการโรงเรียนผู้สูงอายุที่ดีมีกลุ่มเป้าหมายเป็นผู้สูงอายุและสมาชิกครอบครัวของผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการ และเจ้าหน้าทีคณะกรรมการขับเคลื่อนโครงการ

    จัดเป็นเวทีสาธารณะเพื่อเปิดโอกาสให้ผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการได้แลกเปลี่ยนความรู้สู่สาธารณะให้ชุมชนได้ประจักษ์ในศักภาพและพลังของผู้สูงอายุส่งผลให้ผู้สูงอายุใช้ชีวิตอย่างมีคุณค่า มีศักดิ์ศรี

    และมีความสุขโดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้

    1.ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยาย 1 คน ชั่วโมงละ600 บาท จำนวน 1 ชั่วโมง เป็นเงิน600 บาท

    2.ค่าสมนาคุณวิทยากรกระบวนการ 6 คนชั่วโมงละ 300บาทจำนวน3ชั่วโมงเป็นเงิน5,400บาท

    3.ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมโครงการ และเจ้าหน้าที่จำนวน1 มื้อ มื้อละ100บาทจำนวน100คน เป็นเงิน10,000บาท

    4.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมโครงการและเจ้าหน้าที่จำนวน2 มื้อ มื้อละ 35 บาท จำนวน100 คนเป็นเงิน7,000บาท

    5.ค่าจัดแต่งสถานที่อบรมเป็นเงิน8,000บาท

    6.ค่าป้ายประชาสัมพันธ์กิจกรรมเป็นเงิน1,200บาท

    7.ค่าวัสดุอุปกรณ์อื่นๆที่จำเป็นเป็นเงิน3,000บาท

    รวมเป็นเงิน35,200บาท

    ทุกรายการสามาถถัวเฉลี่ยจ่ายกันได้

    งบประมาณ 35,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 16 พฤศจิกายน 2563 ถึง 31 พฤษภาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลปากน้ำ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 115,912.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

*ผู้สูงอายุสุขภาพแข็งแรงอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข อายุยืนเกิน ๘๐ ปี * ผู้สูงอายุมีความสุข มีรอยยิ้ม มีกำลังใจไม่เป็นโรคซึมเศร้า และสุขภาพดี
*ขยายผลจากกลุ่มผู้สูงอายุ ที่เข้าร่วมโครงการฯและผู้ที่จะเตรียมตัวเข้าสู่วัยผู้สูงอายุในอนาคต ให้มีความพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจ เพื่อเข้าสู่วัยผู้สูงอายุอย่างมรคุณค่า คุณภาพต่อไป

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ รหัส กปท. L5312

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 115,912.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................