แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นางปรารถนา เพชรสลับแก้ว
2. นางสมภาค พริกแก้ว
3. อภิชญา มณีภาค
4. นางอารีย์ มณีภาค
5. นายสุเทพ เกื้อสกุล
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายตัวชี้วัด : จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายเพิ่มขึ้นเป็น(ร้าน)ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 5.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบตัวชี้วัด : จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายเป็น(จำนวนมาตรการ)ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 5.00
-
3. เพื่อเพิ่มจำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชนตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครและเครือข่ายคนทำงานเพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(คน)ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. ประชุมคณะทำงาน เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานในชุมชนรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
- ประชุมคณะทำงาน เพื่อวางแผนการดำเนินงานเกี่ยวกับบุหรี่ในชุมชน จำนวน 3 ครั้ง
กลุ่มเป้าหมาย
- แกนนำชุมชน จำนวน 20 คน
งบประมาณ
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คนๆละ 3 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 20 คนๆละ 3 ครั้งๆละ 200 บาท เป็นเงิน 12,000 บาท
ค่าวัสดุ/อุปกรณ เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 14,500.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับบุหรี่และข้อกฎหมายรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
- อบรมให้ความรู้แก่ร้านค้า และแกนนำในชุมชน
เป้าหมาย
ร้านค้าในชุมชน จำนวน 10 ร้าน
แกนนำชุมชน จำนวน 20 คน
งบประมาณ
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 65 บาท เป็นเงิน 1,950 บาท
ค่าป้ายไวนิล เป็นเงิน 675 บาท
ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ เป็นเงิน 1,500 บาท
งบประมาณ 10,225.00 บาท - 3. สร้างมาตรการของชุมชนและเครื่อข่ายการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชนรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
ประชุมแกนนำชุมชน เพื่อสร้างมาตรการของชุมชนและเครื่อข่ายการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชน
คัดเลือกแกนนำ เพื่อเป็นอาสาสมัครเครื่อข่ายการจัดการควบคุมยาสูบในชุมชน
เป้าหมาย
แกนนำชุมชน จำนวน 20 คน
ร้านค้าในชุมชน จำนวน 10 ร้าน
ประชาชนทั้วไป จำนวน 40 คน
งบประมาณ
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 70 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,750 บาท
ค่าป้ายไวนิลมาตรชุมชน เป็นเงิน 3,000 บาท
ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 5,250.00 บาท - 4. ติดตามประเมินผลร้านค้าในชุมชนรายละเอียด
รายละเอียดกิจกรรม
1 แกนนำชุมชนลงพื้นที่ตรวจร้านค้าในชุมชน จำนวน 2 ครั้ง
2 มอบป้ายร้านค้าที่ผ่านตรวจประเมิน ที่ปฏิบัติตามกฎหมายเกี่ยวกับบุหรี่
งบประมาณ
- ป้ายร้านค้าที่ผ่านการประเมิน เป็นเงิน 2,500 บาท
งบประมาณ 2,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2563 ถึง 31 มีนาคม 2564
หมู่ที่ 11 บ้านทุ่งเสม็ด
รวมงบประมาณโครงการ 32,475.00 บาท
มีร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายเพิ่มขึ้น
มีมาตรการในการควบคุมยาสูบในชุมชนเพิ่มขึ้น
มีเครื่อข่ายและอาสาสมัครควบคุมยาสูบในชุมชนเพิ่มขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กำแพง รหัส กปท. L8010
อำเภอละงู จังหวัดสตูล
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................