กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ รหัส กปท. L6958

อำเภอบาเจาะ จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และการจัดทำหน้ากากอนามัยเพื่อการป้องกันตนเอง ประจำปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ
3.
หลักการและเหตุผล

โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งย่อมาจาก “Coronavirus disease 2019” เป็นตระกูลเดียวกับโรคซาร์ส ที่ระบาดเมื่อปี 2545 ทำให้เกิดโรคทางเดินหายใจอักเสบเฉียบพลัน ปอดอักเสบและมีภาวะแทรกซ้อน พบแหล่งกำเนิดจากเมืองอู่ฮั่น มณฑลหูเป่ย สาธารณรัฐประชาชนจีน ข้อมูลตั้งแต่วันที่ 5 มกราคม 2563 – 7 มีนาคม 2563 (07.00 น.) สถานการณ์ทั่วโลก 93 ประเทศ 2 เขตบริหารพิเศษ 1 เรือสำราญ พบผู้ป่วยยืนยันติดเชื้อจำนวนทั้งสิน 100,779 ราย เสียชีวิต 3,412 ราย ส่วนประเทศจีนพบผู้ป่วย 80,675 ราย เสียชีวิต 3,042 ราย และมีหลักฐานการติดต่อจากคนสู่คน พบผู้ป่วยยืนยันในผู้ที่ไม่มีประวัติการเดินทางไปประเทศจีน แต่มีประวัติใกล้ชิดกับผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ระบาดของโรค ในประเทศไทย ณ วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2563 จากสถานการณ์การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) องค์การอนามัยโลกได้ประกาศให้การระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น “ภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ” เนื่องจากเชื้อไวรัสดังกล่าวได้มีการแพร่ระบาดไปยังประเทศต่างๆ ทั่วโลกอย่างรวดเร็ว สถานการณ์โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในประเทศไทยข้อมูล ณ วันที่ 7 มีนาคม 2563 (11.00 น.) พบผู้ป่วยเข้าเกณฑ์เฝ้าระวังสอบสวนโรค 4,234 ราย (ยืนยันกลับบ้าน 2,508 ราย และรักษาตัวในโรงพยาบาล 1,726 ราย) และเป็นผู้ป่วยยืนยันสะสม 50 ราย (ผู้ป่วยยืนยันกลับบ้าน 31 ราย, รักษาตัวที่โรงพยาบาล 18 ราย และเสียชีวิต 1 ราย) (ศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉิน กระทรวงสาธารณสุข, 2563)
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ พิจารณาเห็นควร ตามที่รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2560 มาตรา 55 รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค พระราชบัญญัติสภาตำบลและองค์การบริหารส่วนตำบล พ.ศ. 2537 และที่แก้ไขเพิ่มเติมมาตรา 67 (3) องค์การบริหารส่วนตำบลมีอำนาจหน้าที่ในการป้องกันโรคและระงับโรคติดต่อ (4) ป้องกัน และบรรเทาสาธารณภัย พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 มาตรา 16 (19) เทศบาล เมืองพัทยา และองค์การบริหารส่วนตำบลมีอำนาจหน้าที่ในการสาธารณสุข การอนามัยครอบครัว และการรักษาพยาบาล เพื่อเป็นการป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)แก่ประชาชนในพื้นที่ตำบลปะลุกาสาเมาะมิให้เสี่ยงต่อการสัมผัสโรค มาตรการในการป้องกันตนเองที่สำคัญ คือ การเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรค การป้องกันตนเองมิให้สัมผัสกับโรคโดยการหลีกเลี่ยงการอยู่ในสถานที่แออัด หรือมีมลภาวะ และไม่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยไอหรือจาม รวมถึงการสวมหน้ากากอนามัย ดังนั้น เพื่อเป็นการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) แก่ประชาชนในพื้นที่ตำบลปะลุกาสาเมาะมิให้เสี่ยงต่อการสัมผัสโรค มาตรการในการป้องกันตนเองที่สำคัญประการหนึ่ง คือ การสวมหน้ากากอนามัย และเพื่อให้ประชาชนในพื้นที่ตำบลปะลุกาสาเมาะสามารถเข้าถึงหน้ากากอนามัยเพื่อป้องกันโรค ไม่เฉพาะโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เท่านั้น รวมถึงโรคระบาดหรือโรคติดต่ออุบัติใหม่ที่จะเกิดขึ้นในอนาคต จึงเห็นควรให้มีการบูรณาการความร่วมมือจัดให้มีการดำเนินการจัดทำโครงการฯ ดังกล่าวขึ้น โดยมุ่งหวังว่าทุกครัวเรือนสามารถจัดทำหน้ากากอนามัยไว้ใช้เองและสมาชิกในครัวเรือนมีหน้ากากอนามัยไว้ป้องกันโรค ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อสร้างความตระหนักให้แก่ประชาชนในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ประชาชนในพื้นที่มีความตระหนักในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนให้ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ประชาชนมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนให้ประชาชนสามารถป้องกันโรคระบาดด้วยตัวเอง
    ตัวชี้วัด : ประชาชนมีพฤติกรรมที่สามารถป้องกันโรคระบาด ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อสร้างทีมวิทยากร หรือครู ก. ในการจัดทำหน้ากากอนามัยในพื้นที่
    ตัวชี้วัด : บุคลากรในสังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ ผู้นำชุมชน อสม. กลุ่มสตรี และประชาชนที่สนใจ สามารถจัดทำหน้ากากอนามัยด้วยตนเองได้ ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. เพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายของราชการให้แก่ประชาชน ในการเฝ้าระวังและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ประชาชนในพื้นที่สามารถจัดทำหน้ากากอนามัยไว้ใช้ในครัวเรือนได้ ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 : อบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    รายละเอียด

    ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) แก่กลุ่มเป้าหมาย ได้แก่ บุคลากรในสังกัดองค์กรปกครองส่วนถิ่น ผู้นำชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) กลุ่มสตรี และประชาชนที่สนใจ เพื่อสร้างทีมวิทยากร หรือครู ก. สำหรับเผยแพร่องค์ความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) แก่ประชาชนในพื้นที่ จำนวน 120 คน
    งบประมาณ
    1.1 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 120 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท 1.2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 120 คนๆ ละ 2 มื้อๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท 1.3 ค่าจัดทำป้ายโครงการ (ไวนิล) ขนาด 1x3 เมตรๆ ละ 300 บาท จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 900 บาท 1.4 ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท

    งบประมาณ 14,700.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 : อบรมเชิงปฏิบัติการจัดทำหน้ากากอนามัยเพื่อการป้องกันตนเอง
    รายละเอียด

    ให้ความรู้ในการจัดทำหน้ากากอนามัยแบบผ้าแก่กลุ่มเป้าหมาย ได้แก่ บุคลากรในสังกัดองค์กรปกครองส่วนถิ่น ผู้นำชุมชนอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) กลุ่มสตรี และประชาชนที่สนใจ เพื่อสร้างทีมวิทยากร หรือทีมครู ก. ที่จะถ่ายทอดองค์ความรู้ในการจัดทำหน้ากากอนามัยแบบผ้า สำหรับป้องกันการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ประชาชนในพื้นที่ จำนวน 120 คน งบประมาณค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดทำหน้ากากอนามัยแบบผ้า ประกอบด้วย
    2.1 ผ้าสาลู 25 หลาๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 875 บาท
    2.2 เข็มเย็บผ้า 15 ห่อๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 225 บาท
    2.3 ด้ายเย็บผ้า 30 หลอดๆ ละ 15 บาท เป็นเงิน 450 บาท
    2.4 ยางยืดเส้นเล็ก 10 แพ็คๆ ละ 65 บาท เป็นเงิน 650 บาท
    2.5 กรรไกร 10 ด้ามๆ ละ 110 บาท เป็นเงิน 1100 บาท
    2.6 เข็มหมุด จำนวน 10 กล่องๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท

    งบประมาณ 3,550.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่ 3 : ติดตาม ประเมินผล และรายงานผลการดำเนินงานตามโครงการ
    รายละเอียด

    ประเมินผลจากการซักถามและการตอบข้อซักถามขณะอบรม และประเมินผลจากการปฏิบัติขณะทำกิจกรรม

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 16 มีนาคม 2563 ถึง 16 มีนาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ณ ห้องประชุมธรรมาภิบาล องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุกาสาเมาะ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 18,250.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีทีมวิทยากร หรือ ทีมครู ก. จาก “โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้ในการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และการจัดทำหน้ากากอนามัยเพื่อการป้องกันตนเอง”
  2. มีทีมวิทยากร หรือ ทีมครู ก. ที่มีความรู้และทักษะในการจัดทำหน้ากากอนามัยไว้ใช้เองในครัวเรือน และสามารถถ่ายทอดองค์ความรู้ ตลอดจนสามารถสอนวิธีการจัดทำหน้ากากอนามัยให้แก่ประชาชนที่สนใจ
  3. ประชาชนเกิดความตระหนักและสามารถป้องกันโรคระบาดโดยเริ่มจากตนเอง
  4. เกิดการประสานงาน และความร่วมมือที่ดีต่อกันในหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ รหัส กปท. L6958

อำเภอบาเจาะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะลุกาสาเมาะ รหัส กปท. L6958

อำเภอบาเจาะ จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 18,250.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................