กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง รหัส กปท. L5280

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการตำบลควนกาหลงลด ละ เลิก บุหรี่
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอสม.หมู่ที่ 10
กลุ่มคน
1.
2.
3.
4.
5.
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 2.00
  • 2. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะ
    ตัวชี้วัด : การได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 7.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมจัดตั้งคณะทำงานขับเคลื่อน
    รายละเอียด

    กิจกรรม
    1.จัดหาคณะทำงานในพืนที่ จำนวน 15 คน
    2.ออกแบบกิจกรรมรณรงค์ในพื้นที่ เพื่อเชิญชวนผู้ที่สนใจเข้าร่วมกิจกรรม ลด ละ เลิก บุหรี่
    งบประมาณ -ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมประชุม 3 ครั้ง จำนวน 3 มื้อๆละ 50 บาท*15 คน เป็นเงิน 2250 บาท
    -ค่าอาหารว่าง จำนวน 6 มื้อๆละ 25 บาท * 15 คน เป็นเงิน 2250 บาท

    งบประมาณ 4,500.00 บาท
  • 2. สำรวจข้อมูลผู้สูบบุรี่ กลุ่มเสี่ยงร้านค้าจำหน่ายบุหรี่ พื้นที่สาธารณะในชุมชน ก่อนและหลังดำเนินกิจกรรมในโครงการ
    รายละเอียด

    กิจกรรม
    1.สำรวจข้อมูลผู้สูบบุรี่ กลุ่มเสี่ยงร้านค้าจำหน่ายบุหรี่ พื้นที่สาธารณะในชุมชน จำนวน 5 คน
    2.สรุปผลการสำรวจข้อมูลผู้สูบบุรี่ ร้านค้าจำหน่ายบุรี่ พื้นที่สาธารณะในชุมชน
    งบประมาณ ค่าตอบแทนในการสำรวจข้อมูล ผู้สูบบุรี่ กลุ่มเสี่ยงร้านค้าจำหน่ายบุหรี่ พื้นที่สาธารณะในชุมชน จำนวน 5 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 1000 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 3. วิเคราะห์และสังเคราะห์ข้อมูลการสูบบุหรี่
    รายละเอียด

    กิจกรรม
    1.จัดประชุมเพื่อนำข้อมูลจากการสำรวจมาวิเคราะห์และสังเคราะห์ข้อมูล
    งบประมาณ -ค่าอาหารกลางวัน 15 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 15 คน จำนวน 2 มื้อๆละ25 บาท เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 1,500.00 บาท
  • 4. เวทีคืนข้อมูลสู่ชุมชน (เวทีประชาคม)
    รายละเอียด

    กิจกรรมคืนข้อมูลให้ชุมชนได้รับทราบปัญาหา การแก้ไขปัญหาร่วมกันเรื่องบุหรี่ในชุมชนและมีกติกาชุมชนในการแก้ไขปัญหาบุหรี่และเกิดกติการ่วมกัน
    งบประมาณ
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1250 บาท
    ค่าวิทยาการจำนวน 3 ชม.ๆละ 300 บาท เป้นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 2,150.00 บาท
  • 5. กิจกรรมรณรงค์เชิญชวนผู้สนใจเข้าร่วมโครงการ ลด ละ เลิก บุหรี่
    รายละเอียด

    กิจกรรม 1 จัดกิจกรรมรณรงค์ เชิญชวน ผู้เข้าร่วม ลด ละ เลิก บุหรี่ กิจกรรม 2 สร้างกระแสให้ประชาชนได้ตระหนักถึงพิษภัย ของบุหรี่
    งบประมาณ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 3 วัน เป็นเงิน 3750 บาท
    ค่าจัดสื่อรณรงค์ เป็นเงิน 4000 บาท

    งบประมาณ 7,750.00 บาท
  • 6. กิจกรรม ลด ละ เลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดอบรมกลุ่มเป้าหมาย ลด ละ เลิก บุหรี่ จำนวน 20 คน คลีนิคฟ้าใส
    กิจกรรม ลงนามปฏิณาณตน เลิกบุหรี่ กิจกรรมช่วย ชม เชียร์ ผู้เลิกบุหรี่ได้ 6 เดือน พร้อมเวทีเล่าประสบการณ์เลิกบุหรี่ได้
    กิจกรรม หาบุคคลต้นแบบการเลิกบุหรี่ได้ 1 ปี พร้อมมอบประกาศนียบัตร

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 7. กิจกรรมเฝ้าระวัง ป้องกันนักสูบหน้าใหม่
    รายละเอียด

    อบรมเชิงปฏิบัติการในโรงเรียนประถมศึกษา ชั้นป.5และ ป.6
    งบประมาณ
    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 50 คน จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
    -ค่าวิทยากร บรรยาย จำนวน 4 ชม.ๆละ 300 บาท เป้นเงิน 1200 บาท

    งบประมาณ 3,900.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่ตำบลควนกาหลง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,800.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชน บ้านเขาน้อยสามารถ ละ ละ เลิก บุหรี่ ได้ร้อยละ 60 2.สร้างเครือข่ายเยาวขนและนักสูบหน้าใหม่ในชุมชน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง รหัส กปท. L5280

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนกาหลง รหัส กปท. L5280

อำเภอควนกาหลง จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,800.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................