กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย รหัส กปท. L5259

อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาระบบสาธารณสุขในสถานการณ์ภัยพิบัติและหน่วยบริการสาธารณสุขเคลื่อนที่ตำบลบาโหย ปี 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโหย ตำบลบาโหย อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นแก่ประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วม
    ตัวชี้วัด : สามารถลดปัญหาทางสาธารณสุขเบื้องต้นและบรรเทาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะน้ำท่วม(คน)
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 50.00
  • 2. จำนวนครั้งที่ประชาชน/ชุมชนต้องการหน่วยบริการสุขภาพเคลื่อนที่
    ตัวชี้วัด : สามารถออกปฏิบัติงานสาธารณสุขชุมชนเชิงรุกได้ทั่วถึง
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดหาอุปกรณ์สำหรับหน่วยบริการสาธารณสุขเคลื่อนที่
    รายละเอียด
    • ค่าจ้างทำ เอกสารเผยแพร่ ป้าย สื่อประชาสัมพันธ์ จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน  1,000  บาท
      • ค่าครุภัณฑ์ เต็นท์ผ้าใบ เต็นท์สนาม พร้อมชุดสนาม จำนวน 1 ชุด เป็นเงิน  3,000  บาท
      • ค่าวัสดุ ชุดกู้ภัยทางสาธารณสุข เป็นเงิน  1,000  บาท
      • ค่าวัสดุ กล่องพลาสติกขนส่งยา จำนวน 6 ชิ้น ชิ้นละ 300 บาท เป็นเงิน  1,800  บาท
      • ค่าวัสดุ กล่องพลาสติกบรรจุยา จำนวน 20 ชิ้น ชิ้นละ  50 บาท เป็นเงิน  1,000  บาท
      • ค่าวัสดุ ทางการแพทย์ เวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยาสำหรับจุดบริการเคลื่อนที่ เป็นเงิน  1,200  บาท
    งบประมาณ 9,000.00 บาท
  • 2. จัดบริการเชิงรุก
    รายละเอียด
    • ค่าตอบแทน การปฏิบัติงานเชิงรุกนอกเวลาราชการ เป็นเงิน  1,000  บาท
    งบประมาณ 1,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 31 ธันวาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

1. ศูนย์ปฏิบัติการเฝ้าระวังภัยพิบัติด้านสาธารณสุข ณ รพ.สต.บาโหย2. ดำเนินการตอบโต้สถานการณ์ภัยพิบัติ/หน่วยเคลื่อนที่ ในพื้นที่ตำบลบาโหยทุกหมู่บ้าน (อาจดำเนินการคาบเกี่ยวในพื้นที่รอยต่อตามคำสั่งผู้บังคับบัญชา/สนับสนุนทีมงานภายนอก เช่น พอ.สว. หน่วยแพทย์เคลื่

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 10,000.00 บาท

หมายเหตุ : ตำบลบาโหยอยู่ในพื้นที่ทุรกันดารเขตชายแดนภาคใต้มีโรคระบาดและโรคประจำถิ่นเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทั้งยังมีสถานการณ์ความไม่สงบ และภัยธรรมชาติ โดยเฉพาะอุทกภัย ความทุรกันดารโรคภัยและภัยธรรมชาติ ทำให้ประชากรดำรงชีวิตย่างยากลำบาก การเข้าถึงบริการสาธารณสุขค่อนข้างยาก ไม่ทั่วถึงและในปัจจุบันหน่วยงานยังไม่สามารถจัดโรงพยาบาลสนามหรือหน่วยพยาบาลในชุมชนอย่างมีมาตรฐาน ปัจจุบันการบริการเชิงรุกได้รับสนับสนุนหน่วยแพทย์ พอ.สว. ปีละ 2 วัน ในพื้นที่ หมู่ที่ 2 บ้านไร่เหนือ (สำนักสงฆ์ท่าช้าง) และหมูที่ 5 บ้านคลองตาหงา (มัสยิดบ้านคลองตาหงา) ซึ่งไม่เพียงพอกับความต้องการของประชาชน และยังไม่มีมาตรการรองรับสนับสนุนเตรียมความพร้อมให้ชุมชน ซึ่งมีกิจกรรมชุมชนบ่อยครั้ง กิจกรรมทางศาสนา กิจกรรมการพัฒนา กิจกรรมชุมชนของ อบต. โรงเรียน อุทยานแห่งชาติ และกิจกรรมของหน่วยงานภายนอกอื่นๆ จึงจำเป็นต้องสร้างกระบวนการตอบสนองต่อความต้องการของประชาชน และเตรียมความพร้อมรับสถานการณ์สาธารณสุขในสถานการณ์ภัยพิบัติซึ่งสอดคลองกับคำสั่งองค์การบริหารส่วนตำบลบาโหย ที่มอบหมายให้โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโหยเป็นผู้รับผิดชอบด้านการพัฒนาระบบสาธารณสุข ในสถานการณ์ภัยพิบัติโดยทั้งนี้หมายรวมภัยสุขภาพทุกชนิด

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ศูนย์ปฏิบัติการเฝ้าระวังภัยพิบัติด้านสาธารณสุข มีมาตรฐาน
  2. ประชาชนเข้าถึงการดำเนินการตอบโต้สถานการณ์ภัยพิบัติ/หน่วยเคลื่อนที่ ในพื้นที่ตำบลบาโหยทุกหมู่บ้าน
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย รหัส กปท. L5259

อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.บาโหย รหัส กปท. L5259

อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 10,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................