กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการจัดตั้งศูนย์กักกันหรือสังเกตอาการกลุ่มผู้ป่วยขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (Local Quarantine) อบต.เกาะสะบ้า อ.เทพา จ.สงขลา
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสวัสดิการสังคม องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล
เนื่องด้วยสถานการณ์ปัจจุบันพบว่าโรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID – 19)) มีการแพร่กระจายไปยังหลายพื้นที่เป็นวงกว้าง ดังนั้นเพื่อเป็นการเตรียมความพร้อมในการรับมือสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้น ที่ประชุมคณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัดสงขลา ครั้งที่ 8/2563 วันที่ 31 มีนาคม 2563 ได้มอบหมายให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทุกแห่งเตรียมการจัดตั้งศูนย์กักกันหรือสังเกตอาการกลุ่มผู้ป่วยขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทุกแห่ง เพื่อรองรับสถานการณ์โรคโควิด 19 ที่จะเกิดขึ้น โดยให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นประสานการดำเนินงานกับนายอำเภอและสาธารณสุขอำเภอ

การกักกันเพื่อสังเกตการเริ่มป่วย (Quarantine) เป็นการจำกัดกิจกรรมของบุคคลที่มีสุขภาพดีเนื่องจากสัมผัส (Expose) กับผู้ป่วยโรคติดเชื้อระหว่างช่วงที่แพร่เชื้อ (Period of communicability) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อถ้าบุคคลที่มีสุขภาพดีติดเชื้อ อย่างไรก็ดี ระยะเวลาเฝ้าสังเกตอาการจะไม่นานเกินกว่าระยะฟักตัวที่ยาวที่สุดของเชื้อก่อโรค ซึ่งในกรณีของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 มีระยะฟักตัวของโรคนาน 2-14 วัน ดังนั้น จึงแยกตัวเพื่อเฝ้าสังเกตอาการเป็นเวลา 14 วัน

การจัดแบ่งภารกิจ เพื่อบริหารจัดการในบริเวณสถานที่ควบคุม (Quarantine area) 1. ภารกิจด้านอำนวยการและธุรการ รับผิดชอบการลงทะเบียน การสื่อสาร องค์ประกอบการใช้ชีวิตต่างๆ การรักษาความปลอดภัย การบังคับใช้กฎหมาย การดูแลด้านอาหาร อุปโภค และบริโภค รวมถึงการออกธุรการ พัสดุและการบัญชี 2. ภารกิจด้านการควบคุมและป้องกันโรคที่อาจติดต่อได้ รับผิดชอบ การคัดกรอง ตลอดจนการตรวจสอบอาการประจำวันตามนิยาม PUI การให้คำแนะนำด้านการป้องกันการติดเชื้อเพื่อสนับสนุนกิจกรรมต่างๆ ในพื้นที่ควบคุม รวมทั้งการจัดหาอุปกรณ์ป้องกันตนเองสำหรับเจ้าหน้าที่และอุปกรณ์ในการตรวจยืนยัน (Swab) 3. ภารกิจด้านการรักษาพยาบาล รับผิดชอบ การดูแลรักษาพยาบาล การเจ็บป่วยทั่วไป และการดูแลทางสภาพจิตใจ สำหรับประชาชนและเจ้าหน้าที่ภายในสถานที่ควบคุม พร้อมทั้งการจัดหาอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ ที่ใช้ประกอบในการรักษาพยาบาล 4. ภารกิจด้านการจัดการสิ่งแวดล้อมและสุขอนามัยในบริเวณสถานที่ควบคุม รับผิดชอบ การจัดการขยะ การกำกับดูแลและให้คำแนะนำในการจัดการด้านสุขาภิบาล

องค์ประกอบทางกายภาพของสถานที่ควบคุม (Quarantine area) ควรต้องคำนึงถึง ดังนี้ 1. ห้องนอน ให้มีทางเลือกที่หลากหลาย แบบเดี่ยว แบบรวม (2-4) 2. ห้องน้ำ ทั้งแบบห้องน้ำแยกในห้องนอน หรือ ห้องน้ำรวม 3. ครัว หรือ พื้นที่ประกอบอาหารหรือแจกจ่ายอาหาร 4. พื้นที่ในการจัดการขยะ 5. พื้นที่เหมาะสมกับการรักษาความปลอดภัย 6. พื้นที่ปฐมพยาบาล 7. พื้นที่ธุรการและการประชุม 8. พื้นที่สำหรับการเยี่ยม 9. พื้นที่ในการจัดกิจกรรมอเนกประสงค์
ระเบียบปฏิบัติการอยู่ในสถานที่กักกันเพื่อสังเกตการณ์เริ่มป่วย(Quarantine) 1. ห้ามออกนอกสถานที่ที่กำหนดไว้ หากมีความจำเป็นให้แจ้งเจ้าหน้าที่ประสานงาน 2. ห้ามบ้วนน้ำลาย เสมหะ สั่งน้ำมูก ลงบนพื้น 3. ตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย ณ จุดที่กำหนดไว้ทุกวัน ด้วยเครื่องวัดอุณหภูมิแบบมือถือ 4. เมื่อมีอาการผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่าง เช่น ไข้ ไอ จาม มีน้ำมูก เจ็บคอ โปรดโทรแจ้งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ดูแลในพื้นที่ทันที 5. ล้างมือฟอกสบู่หรือ Alcohol gel ทุกครั้งหลังไอ จาม ก่อนรับประทานอาหาร และหลังเข้าห้องน้ำ 6. ซักล้างทำความสะอาดเสื้อผ้าเองทุกวัน หรือ นำเสื้อผ้ามาใส่ถังที่จัดไว้หน้าห้องเพื่อส่งให้เจ้าหน้าที่ซักล้างต่อไป (แล้วแต่ความเหมาะสมของพื้นที่แยกกักในการบริหารจัดการ) 7. ทิ้งขยะมูลฝอยในถังขยะติดเชื้อที่จัดไว้ให้หน้าห้อง 8. ถ้ามีความประสงค์ให้ญาติมาเยี่ยมโปรดติดต่อเจ้าหน้าที่ประสานงาน 9. โปรดทำความสะอาดภายในห้องพักด้วยตนเอง และนำขยะมูลฝอยทิ้งในถังขยะติดเชื้อที่จัดไว้ให้ (ควรมีผู้ทำความสะอาดให้เป็นส่วนรวมตามวงรอบ เช่น 2-3 วัน ครั้ง เป็นต้น)

การจัดการที่พัก และสิ่งอำนวยความสะดวก สถานที่กักกันเพื่อสังเกตอาการเริ่มป่วย (Quarantine) 1. จำนวนผู้สัมผัสโรคไม่เกิน 20 คน ให้เฝ้าสังเกตอาการในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หรือหน่วยราชการ หรือสถานที่ตามที่กำหนดโดยผู้ว่าราชการจังหวัด ที่พักจะต้องมีการกั้นโซนด้วยรั้วมิดชิด ไม่ให้ผู้ไม่เกี่ยวข้องเข้าไป มีห้องพักแยกตามจำนวนคนถูกเฝ้าสังเกตอาการพร้อมห้องน้ำส่วนตัว มี Internet โทรศัพท์ มีอุปกรณ์ทำความสะอาดห้อง มีเบอร์โทรฉุกเฉิน มีแอลกอฮอลเจลล้างมือทุกห้อง มีถังขยะสำหรับขยะติดเชื้อ มีถังติดเชื้อสำหรับใส่ผ้าเปื้อน/ใช้แล้วมี รปภ. ตรวจคนเข้าออกตลอด 24 ชั่วโมง มีการจัดทำอาหาร 3 มื้อ และอาหารว่าง 2 มื้อ ส่งให้ผู้ถูกเฝ้าสังเกตอาการ มีห้องพยาบาล ซึ่งมีบุคลากรอยู่เวร 24 ชั่วโมง เพื่อติดตามเฝ้าระวังสุขภาพทุกวัน มียาสามัญ มีอุปกรณ์ป้องกันร่างกายส่วนบุคคล เช่นหน้ากากอนามัย, หน้ากากอนามัยชนิด N95, ถุงมือ, เสื้อกาวน์กันน้ำ, รองเท้าบู๊ต มีน้ำยาฆ่าเชื้อ, Sodium Hypochloride มีระบบการจัดการขยะ โดยขยะจากผู้เฝ้าสังเกตอาการ จัดการแบบขยะติดเชื้อโดยจัดสถานที่กำจัดขยะภายในบริเวณสถานที่แยกกักเพื่อสังเกตอาการ มีเจ้าหน้าที่ประสานงานทำหน้าที่ประสานงานการพักอาศัย การอำนวยความสะดวกต่างๆ มีเจ้าหน้าที่ทำความสะอาดพื้นที่ส่วนกลาง มีแผนกซักล้าง (ต้องทำลายเชื้อก่อนซัก)สถานที่พบญาติต้องกั้นเขตด้วยกระจกใสและสื่อสารด้วยโทรศัพท์ มีเจลล้างมือ (Alcohol Gel) วางไว้ให้บริการ โดยในหนึ่งวันจะมีเจ้าหน้าที่ทำงานดังนี้ รปภ. 2 คน, เจ้าหน้าที่ประสานงาน 1-2 คน, พยาบาล 3 คน, พนักงานทำความสะอาด 2 คน, แผนกอาหาร 3 คน, ซักรีด 2 คน, จัดการขยะ 2 คน 2. จำนวนผู้สัมผัสโรค เกิน 20 คน ให้เฝ้าสังเกตอาการในพื้นที่ทหารหรือตามที่กำหนดโดยผู้ว่าราชการจังหวัด ที่พักจะต้องมีการกั้นโซนด้วยรั้วมิดชิดไม่ให้ผู้ไม่เกี่ยวข้องเข้าไป มีที่พักตามจำนวนคนถูกเฝ้าสังเกตอาการ มี Internet โทรศัพท์ มีอุปกรณ์ทำความสะอาดห้อง มีเบอร์โทรฉุกเฉิน มีแอลกอฮอลเจลล้างมือทุกห้อง มีถังขยะสำหรับขยะติดเชื้อ มีถังติดเชื้อสำหรับใส่ผ้าเปื้อน/ใช้แล้ว มีรปภ. ตรวจคนเข้าออกตลอด 24 ชั่วโมง ในพื้นที่รับผิดชอบ กรณีใช้พื้นที่ทหาร งาน รปภ. ในเขตทหารเป็นความรับผิดชอบของหน่วยทหารนั้นๆ พื้นที่นอกเขตพื้นที่ทหาร งาน รปภ. เป็นความรับผิดชอบของตำรวจ และฝ่ายปกครองในพื้นที่ มีการจัดทำอาหาร 3 มื้อ และอาหารว่าง 2 มื้อ ส่งให้ผู้ถูกเฝ้าสังเกตอาการ มีห้องพยาบาลซึ่งมีเครื่องวัดอุณหภูมิที่ไม่ต้องสัมผัส มีบุคลากรอยู่เวร 24 ชั่วโมง ติดตามอาการทุกวัน มียาสามัญ มีอุปกรณ์ป้องกันร่างกายส่วนบุคคล เช่น หน้ากากอนามัย, หน้ากากอนามัยชนิด N95, ถุงมือ, เสื้อกาวน์กันน้ำ, รองเท้าบู๊ต, มีน้ำยาฆ่าเชื้อ, Sodium Hypochloride มีระบบการจัดการขยะและสิ่งปฏิกูล โดยจัดการแบบขยะติดเชื้อ จัดทำสถานที่รวบรวมขยะภายในบริเวณสถานที่แยกกักเพื่อสังเกตอาการและทำลายเชื้อโรคก่อนส่งไปกำจัด ควรจัดให้ลานเฉพาะที่อากาศถ่ายเท เพื่อใช้ออกกำลังกาย เช่น เดินเล่น เพื่อลดความกังวล มีเจ้าหน้าที่ประสานงานทำหน้าที่ประสานการพักอาศัย การอำนวยความสะดวกต่างๆ มีเจ้าหน้าที่ทำความสะอาดพื้นที่ส่วนกลางวัน มีแผนกซักรีด (ต้องทำลายเชื้อก่อนซัก) สำหรับสถานที่พบญาติต้องกั้นเขตด้วยกระจกใสและสื่อสารด้วยโทรศัพท์
มีเจลล้างมือ (Alcohol Gel) วางไว้ให้บริการ โดยในหนึ่งวันจะมีเจ้าหน้าที่ทำงานดังนี้ รปภ. 2 คน, เจ้าหน้าที่ ประสานงาน 1-2 คน, พยาบาล 3 คน, พนักงานทำความสะอาด 2 คน, แผนกอาหาร 3 คน, ซักรีด 2 คน, จัดการขยะ 2 คน, เจ้าหน้าที่รวมการและทำงานร่วมกันเป็นผลัด 8-12 ชั่วโมง

ตามหนังสือ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอเทพา ที่ สข 0432/ว 940 ลงวันที่ 30 มีนาคม 2563 เรื่องมาตรการการเฝ้าระวังควบคุมการแพร่ระบาดจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ที่ขอให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสำรวจ และเตรียมความพร้อมของสถานที่ในการกักตัวสำหรับผู้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ที่มีการระบาดต่อเนื่อง เพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ในการนี้องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสะบ้า ได้จัดทำโครงการจัดตั้งศูนย์กักกันหรือสังเกตอาการกลุ่มผู้ป่วย ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (Local Quarantine) ขึ้น เพื่อควบคุมเละสังเกตอาการของผู้เดินทางกลับจากประเทศที่เป็นเขตโรคติดต่อหรือเป็นพื้นที่ระบาดต่อเนื่อง กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ COVID-19

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการกักกันประชาชนที่เดินทางกลับจากพื้นที่เสี่ยง
    รายละเอียด

    1.ค่าสถานที่กักกัน วันละ 700 บาท x 9 คน x 14 วัน เป็นเงิน 88,200 บาท 2.ค่าตอบแทน อปพร. วันละ 800 บาท x 14 วัน เป็นเงิน 11,200 บาท

    งบประมาณ 99,400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 เมษายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ดีอามาน รีสอร์ท หมู่ที่ 1 ตำบลสะกอม อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 99,400.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. สามารถดูแลและควบคุมผู้มีความเสี่ยงในการติดเชื้อหรือผู้เดินทางกลับจากพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคอย่างต่อเนื่องได้
  2. สามารถป้องกันการแพร่กระจายเชื้อโดยมีหลักการในแยกประเภทเมื่อเดินทางมาถึงประเทศไทย และแนะนำการกักกัน/แยกกักได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 99,400.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................