กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบหัวนา รหัส กปท. L2625

อำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาระบบบริการคลินิกโรคไม่ติดต่อ NCD คุณภาพ ต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตำบลยาบหัวนาอำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.ยาบหัวนา
กลุ่มคน
ภิญยา ไปมูลเปี่ยม และคณะ
3.
หลักการและเหตุผล

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เป็นสถานบริการระดับปฐมภูมิ ที่ให้การดูแลสุขภาพประชาชนแบบองค์รวม เน้นบริการหลักในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของพื้นที่ทั่วประเทศ ให้บริการเชิงรุก และเชิงรับเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยง ลดการ เจ็บป่วย ลดความพิการ และการสูญเสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อการพัฒนาระบบบริการของคลินิกโรคไม่ติดต่อ (์NCD) เป็นหัวใจสำคัญเชิงระบบ ส่งผลต่อกระบวนการ และคุณภาพ ของการให้บริการ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยาบหัวนา ตำบลยาบหัวนาอำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน”จึงได้ดำเนินงานคลินิ NCD คุณภาพ (โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง) ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ปี 2562 ขึ้น เพื่อให้ รพ.สต. ประยุกต์ใช้ดำเนินงานพัฒนาคุณภาพของคลินิก NCD ปรับให้เหมาะสม ตามบริบทที่แตกต่างกันของแต่ละพื้นที่ ตลอดจนสามารถนำไปปรับใช้กับโรคไม่ติดต่ออื่น ๆ ได้ จะเป็นประโยชน์ในการสร้างโอกาสพัฒนาคุณภาพระบบบริการของคลินิก NCD ใน รพ.สต.ต่อไป ปัจจุบันโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยาบหัวนา สสช ฮากฮาน รพสต.บ่อหอย ให้บริการผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 25 คน และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 150 คน และมีแนวโน้มผู้ป่วยโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงมารับบริการคลินิกโรคเรื้อรังใน รพ.สต. เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ และจากการดำเนินงานรักษาพยาบาลและคัดกรองค้นหาผู้ป่วยเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในปี 2562 พบว่ามีผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ จำนวน 6 คน ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่ จำนวน 8 คน และกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวาน จำนวน 40 คน และกลุ่มสงสัยเป็นโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 60 คนปัจจุบันแม้ว่าการรักษาโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงใน รพ.สต. จะดีขึ้น กล่าวคือ มีแพทย์ออกให้บริการตรวจรักษาถึงในระดับ รพ.สต. ปีละ 1ครั้งเท่านั้น แต่กลุ่มที่สงสัยรายใหม่ กลุ่มป่วยขาดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมระบบการติดตามดูแลฟื้นฟู การให้ความรู้ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน และการส่งเสริมสุขภาพทั้งทางกาย จิต และสังคม ภายหลังการรักษา ก็ยังมีระบบที่ไม่ดีเพียงพอ ทำให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังดังกล่าว มีภาวะแทรกซ้อน เพิ่มมากขึ้น ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยาบหัวนา ได้เล็งเห็นถึงความสำคัญดังกล่าว จึงได้จัดทำการสร้างกระบวนการเรียนรู้ เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเองในด้านการรักษาและส่งเสริมสุขภาพของผู้ป่วยเบาหวาน และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในคลินิกของหน่วยบริการปฐมภูมิ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากโรคต่าง ๆ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 1.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
    ขนาดปัญหา 12.00 เป้าหมาย 5.00
  • 3. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง(CVA) ลดลง
    ขนาดปัญหา 8.00 เป้าหมาย 2.00
  • 4. เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เบาหวานขึ้นจอประสาทตา แผล ไตวาย ลดลง
    ขนาดปัญหา 2.50 เป้าหมาย 0.00
  • 5. เพื่อพัฒนาคลินิกเบาหวานความดันโลหิตสูงและสร้างแนวทางในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้มีคุณภาพมาตรฐาน
    ตัวชี้วัด : 1.มีคลินิกเบาหวานความดันโลหิตสูงของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่มีคุณภาพมาตรฐาน
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 1.00
  • 6. เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและญาติในด้านการรักษาพยาบาลและส่งเสริมสุขภาพ
    ตัวชี้วัด : การมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและญาติในด้านการรักษาพยาบาลและส่งเสริมสุขภาพมากกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สำรวจข้อมูลสุขภาพ การจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพ
    รายละเอียด

    สำรวจข้อมูลสุขภาพในกลุ่มอายุ 15 ปีขึ้นไปในตำบลการจัดทำทะเบียนและฐานข้อมูลสุขภาพของประชาชนกลุ่มเป้าหมายขึ้นทะเบียนกลุ่มป่วย กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มปกติในการคัดกรองโรคเรื้อรังตำบลยาบหัวนา

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มสงสัย รายใหม่
    รายละเอียด

    ตรวจสุขภาพเบื้องต้น กลุ่มเป้าหมายแบ่งกลุ่มเข้าร่วมกิจกรรมตามฐาน ให้ความรู้ 3 อ 2 ส และสาธิต เมนูอาหารและการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับวัยและโรค
    1.ป้ายโครงการขนาด 3*1 เมตรจำนวน 1 ผืน 500 บาท 2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 100 คนๆละ20 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 4,000 บาท
    3.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 100 คนๆละ 70 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท รวม11,500 บาท

    งบประมาณ 11,500.00 บาท
  • 3. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กลุ่มป่วยเบหวานและความดันโลหิตสูงจำนวน 175 คนโดยการให้ความรู้เรื่องโรค การรับประทานอาหาร ออกกำลังกาย การดูแล ตา ไตเท้า 1 .ค่าอาหารว่าง จำนวน 175คนๆละ20 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 7,000 บาท
    2. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 175 คนๆละ 70 บาท เป็นเงิน 12,250 บาท 3 . ป้ายสื่อความรู้ ประกอบด้วย 3.1ป้ายสติ๊กเกอร์การดูแล ตา ดูแล เท้า40 ชุดๆละ 35 บาทรวม 1,600 บาท 3.2ป้ายฟิวเจอร์บอร์ดเรื่องโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง อาหารป้องกันโรคไต อาหารสามสี การออกกำลังกาย เรื่องตา ไต เท้า 8 เรื่อง ๆละ 200 บาท รวม 1,600 บาท 3 ชุด 4,800 บาทรวม 25,650 บาท ตารางการประชุมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงสงสัยรายใหม่ เบาหวานความดันโลหิตสูงตำบลยาบหัวนา เวลา 08.00 น-08.30 น ลงทะเบียน เวลา 08.30 น-09.00 น ประธานเปิดการประชุม
    เวลา 09.00 น-10.30 น ความรู้เรื่อง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง นางภิญยา ไปมูลเปี่ยม เวลา 10.30 น-12.00 น ความรู้เรื่อง อาหารสามสีอาหารที่ควรงด นางภิญยา ไปมูลเปี่ยม เวลา 13.00 น-14.30 น กิจกรรมประเมินความรู้ด้านสุขภาพ นางนงนุช ธาดาสิทธิ์ นางสาวสันต์ฤทัย สิทธิโน เวลา 14.30 น-16.30 น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามเข็มนาฬิกา นางภิญยา ไปมูลเปี่ยม หมายเหตุเวลาพักเบรคเช้า 15 นาที บ่าย 15 นาทีพักอาหารกลางวัน 1 ชั่วโมง ตารางการประชุมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มป่วย โรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูงตำบลยาบหัวนา เวลา 08.00 น-08.30 น ลงทะเบียน เวลา 08.30 น-09.00 น ประธานเปิดการประชุม
    เวลา 09.00 น-10.30 น ความรู้เรื่อง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงอาหารสามสีอาหารที่ควรงด นางภิญยา ไปมูลเปี่ยม เวลา 10.30 น-12.00 น ภาวะแทรกซ้อนของโรค นางนงนุช ธาดาสิทธิ์ เวลา 13.00 น-14.30 น การตรวจตา ไตเท้า เบื้องต้น นางภิญยา ไปมูลเปี่ยม นางนงนุช ธาดาสิทธิ์ เวลา 14.30 น-16.30 น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามเข็มนาฬิกา นางภิญยา ไปมูลเปี่ยม หมายเหตุเวลาพักเบรคเช้า 15 นาที บ่าย 15 นาทีพักอาหารกลางวัน 1 ชั่วโมง

    งบประมาณ 25,650.00 บาท
  • 4. รณรงค์วันเบาหวาน
    รายละเอียด

    รณรงค์วันเบาหวานโดยการติดป้ายประชาสัมพันธ์ในพื้นที่รับผิดชอบ ป้ายรณรงค์วันเบาหวานโลก ขนาด 2 เมตร*1.5 เมตรจำนวน 3 ผืนๆละ 400 บาท รวม 1200  บาท

    งบประมาณ 1,200.00 บาท
  • 5. รณรงค์วันความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    รณรงค์วันความดันโลหิตสูง โดยการติดป้ายประชาสัมพันธ์ในพื้นที่รับผิดชอบและในรพสต. ป้ายวันความดันโลหิตสูง  ขนาด 2 เมตร*1.5เมตร จำนวน 3 ผืนๆละ 400 บาท รวม 1200  บาท

    งบประมาณ 1,200.00 บาท
  • 6. สรุปผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    สรุปผลการดำเนินงานและจัดทำรูปเล่มสรุปโครงการ จำนวน 3 เล่ม ๆละ 150 บาท รวม 450 บาท

    งบประมาณ 450.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กรกฎาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

รพ.สต.ยาบหัวนาและรพ.สต.บ่อหอยภักดีธรรม

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้ป่วยโรคเบาหวานโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเกณฑ์
  2. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์
  3. ผู้ป่วยและญาติ มีส่วนร่วมในด้านการรักษาพยาบาลและส่งเสริมสุขภาพ และมีความพึงพอใจต่อการให้บริการของ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบหัวนา รหัส กปท. L2625

อำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบหัวนา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยาบหัวนา รหัส กปท. L2625

อำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................