แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. แกนนำครอบครัวและ อสม. 4 หมู่บ้านๆละ10 ครัวเรือน จำนวน 47 คน
2.ตัวแทนนักเรียนและครู โรงเรียนละ 10 คน จำนวน 40 คน
โรคไข้เลือดออกนับเป็นปัญหาสาธารณสุขของไทยตลอดมา เพราะไข้เลือดออกเป็นโรคระบาดที่สร้างความสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจของประเทศ พบว่าปัญหาโรคไข้เลือดออกส่วนมากจะพบผู้ป่วยในช่วงเดือนมกราคม-กันยายนของทุกปี ปัญหาการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกที่มีอย่างต่อเนื่อง ทวีความรุนแรงและมีผู้ป่วยมากขึ้นจึงควรมีการดำเนินการป้องกันและควบคุม ปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ของโรคที่เปลี่ยนแปลงไป โดยเน้นให้ประชาชนเห็นความสำคัญและถือเป็นภารกิจที่ต้องช่วยกันกระตุ้นและชักนำประชาชน องค์กร ชุมชน ตลอดจนเครือข่ายสุขภาพให้มีส่วนร่วมอย่างจริงจังและต่อเนื่อง
ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโนนสมบูรณ์ จึงได้จัดทำโครงการชุมชนร่วมใจทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ปลอดภัยจากไข้เลือดออก ปี 2563 เพื่อเป็นการกระตุ้นให้ประชาชนในชุมชนร่วมมือกันกำจัดและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ซึ่งเป็นการลดจำนวนยุงที่ติดเชื้อและลดจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่
- 1. อบรมรายละเอียด
1 อบรมให้ความรู้การป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน รุ่นที่ 1 จำนวน 40 คน มีค่าใช้จ่ายดังนี้
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 40 คน x 70 บาท x 1 มื้อ x 1 วัน = 2800 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 1 วัน = 2000 บาท
- ค่าสมนาคุณวิทยากรบรรยาย จำนวน 1 คน x 600 บาท x 4 ชั่วโมง = 2400 บาท
- คู่มือในการอบรม จำนวน 80 เล่ม x 22 บาท = 1760 บาท
2 ออกรณรงค์ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลาย มีค่าใช้จ่ายดังนี้
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 24 คน x 70 บาท x 1 มื้อ x 3 วัน = 5040 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 24 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 3 วัน = 3600 บาท
3 อบรมให้ความรู้การป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน รุ่นที่ 2 จำนวน 47 คน มีค่าใช้จ่ายดังนี้
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 47 คน x 70 บาท x 1 มื้อ x 1 วัน = 3290 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 47 คน x 25 บาท x 2 มื้อ x 1 วัน = 2350 บาท
รวมงบประมาณทั้งสิ้น 23,240 บาท (สองหมื่นสามพันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน)งบประมาณ 23,240.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านโนนสมบูรณ์
รวมงบประมาณโครงการ 23,240.00 บาท
- ประชาชนและองค์กรต่างๆ ในชุมชนมีความร่วมมือ ร่วมใจในการรณรงค์ ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมที่อยู่อาศัยให้ปลอดลูกน้ำยุงลายอย่างสม่ำเสมอ
- ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก และมีพฤติกรรมที่ถูกต้อง เหมาะสมในการป้องกันไม่ให้เกิดโรคไข้เลือดออก
- ไม่มีผู้ป่วยตายโรคไข้เลือดออก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................