กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา รหัส กปท. L7252

อำเภอสะเดา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการแกนนำป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน (SRRT) ปีงบประมาณ พ.ศ. 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธาณสุขและสิ่งแวดล้อม
กลุ่มคน
1.นางสาวรุจิรา ไชยเจริญ
2.นางจินดาพร แซ่เฉีย
3.นางสมยาหวังจิ
4.นายธนเดชเตียวสกุล
5.นายกิตติ เรืองเริงกุลฤทธิ์
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล โรคไข้เลือดออก เป็นโรคติดต่อที่สร้างความสูญเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และสร้างความสูญเสียทางด้านเศรษฐกิจของประเทศ แม้ทุกฝ่ายได้ช่วยกันรณรงค์ป้องกันควบคุมมาโดยตลอด และได้รับความร่วมมือจากหน่วยงานต่างๆทั้งภาครัฐและเอกชน แต่กลับพบว่า ปัญหาโรคไข้เลือดออกไม่ได้ลดลงมากนัก ยังคงเป็นปัญหาสำคัญในระดับประเทศเรื่อยมา ซึ่งจากรายงานสถานการณ์โรคไข้เลือดออกปี 2562 (ข้อมูลวันที่ 18 พฤศจิกายน 2562) พบว่า มีอัตราผู้ป่วยไข้เลือดออก และผู้เสียชีวิตจากโรคไข้เลือดออกเพิ่มมากขึ้นจากปี 2561 กล่าวคือในปี 2562 ประเทศไทยพบผู้ป่วยไข้เลือดออกจำนวน 116,462 รายโดยในจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดนี้ มีผู้เสียชีวิตจำนวน 125 ราย และในจังหวัดสงขลา พบผู้ป่วยไข้เลือดออก จำนวน 2,773 ราย ซึ่งในจำนวนผู้ป่วยทั้งหมดนี้ มีผู้เสียชีวิตจำนวน 3 ราย โดยผู้เสียชีวิตมีภูมิลำเนาในอำเภอควนเนียงอำเภอเทพาอำเภอหาดใหญ่ส่วนรายงานสถานการณ์จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ในอำเภอสะเดา จังหวัดสงขลาโดยสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลาระหว่างวันที่ 1 มกราคม 2563 ถึงวันที่ 21 เมษายน 2563 พบผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกรวมจำนวนทั้งสิ้น 308 รายและไม่พบผู้เสียชีวิต โดยพบผู้ป่วยในกลุ่มอายุที่พบสูงสุดคือกลุ่มอายุ 5 - 9 ปีคิดเป็นอัตราป่วย 71.36 ต่อประชากรแสนคนรองลงมาคือกลุ่มอายุ 10 - 14 ปี, 15 - 24 ปี, 0 - 4 ปี, 25 - 34 ปี, 35 - 44 ปี,45 - 54 ปี, 55 - 64 ปี, 65 ปีขึ้นไปอัตราป่วยเท่ากับ 61.85,37.82,19.47,14.69,10.04, 7.74, 3.79 และ 0.76 ต่อประชากรแสนคนตามลำดับและอาชีพที่มีจำนวนผู้ป่วยสูงสุดคือนักเรียน จากข้อมูลการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกดังกล่าว แม้ในเขตพื้นที่เทศบาลเมืองสะเดายังไม่พบผู้ป่วยเสียชีวิตด้วยโรคไข้เลือดออก แต่ยังพบผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกได้ในทุกชุมชน ซึ่งข้อมูลสถิติจำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกในปี 2562 มีจำนวน 78 ราย และในปี 2563 (ข้อมูลปัจจุบันเดือน ม.ค. ถึง มิ.ย.) พบจำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกโดยพบจำนวนผู้ป่วย 33 ราย และจากการสำรวจชุมชนพบว่า มีแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในหลายพื้นที่ทั้ง 19 ชุมชนซึ่งจะทำให้เกิดโรคไข้เลือดออก และมีโอกาสเกิดการแพร่ระบาดของโรคได้อย่างรวดเร็ว ดังนั้น ทางกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลเมืองสะเดา จึงทำโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการแกนนำป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน (SRRT) เพื่อดำเนินงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก โดยเน้นให้ประชาชนเห็นความสำคัญ และชักนำให้ประชาชน องค์กรชุมชน หน่วยงานทั้งภาครัฐและเอกชน มีส่วนร่วมอย่างจริงจัง และต่อเนื่อง

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดความชุกชุมของยุงพาหะนำโรค และลูกน้ำยุงลายในพื้นที่
    ตัวชี้วัด : - จำนวนครัวเรือนที่พบลูกน้ำยุงลายไม่เกินร้อยละ 10 (ค่า HI ไม่เกินร้อยละ 10) -ไม่พบภาชนะที่มีลูกน้ำยุงลายในบริเวณวัด โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก(ค่า CI = 0 )
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อควบคุมการแพร่ระบาดของโรค และป้องกันการเกิดผู้ป่วยรายใหม่ในพื้นที่
    ตัวชี้วัด : อัตราผู้ป่วยไข้เลือดออกลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อสร้างกระแสให้ประชาชนตื่นตัว และกระตุ้นให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการควบคุมโรคไข้เลือดออกอย่างจริงจัง และต่อเนื่อง
    ตัวชี้วัด : - ประชาชนให้ความร่วมมือและมีความเข้าใจเกี่ยวกับการควบคุมโรคไข้เลือดออก - ประชาชนสามารถแนะนำสมาชิกในชุมชนเกี่ยวกับการควบคุมโรคไข้เลือดออก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. ลดอัตราผู้ป่วยไข้เลือดออกในประชากรทุกกลุ่มอายุ
    ตัวชี้วัด : อัตราประชากรในชุมชนป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกลดลง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 5. ไม่พบอัตราผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเสียชีวิต
    ตัวชี้วัด : อัตราผู้เสียชีวิตจากโรคไข้เลือดออกเป็นศูนย์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงาน เพื่อวางแผนรายละเอียดโครงการ
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. เขียนโครงการและขออนุมัติโครงการ
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. ประสานงานการดำเนินโครงการ/ประชาสัมพันธ์โครงการ
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. ดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1จัดตั้งทีมSurveillance and Rapid Response Team(SRRT) ทั้ง 19 ชุมชน ซึ่งประกอบด้วย แกนนำ และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) กิจกรรมที่2 กิจกรรมอบรมเชิงปฏิบัติการแกนนำป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในชุมชน (SRRT)ให้ความรู้เรื่องการป้องกันโรคไข้เลือดออก โดยประสานงานกับวิทยากรเพื่อดำเนินกิจกรรมอบรมให้ความรู้ เป็นกิจกรรมส่งเสริมความรู้ให้แก่ แกนนำ,อสม. และประชาชนผู้สนใจเข้าร่วมโครงการ ทั้ง 19 ชุมชน เพื่อสร้างเสริมศักยภาพในด้านการตระหนักถึงความอันตรายของโรคไข้เลือดออก การป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ตลอดถึงการรับผิดชอบต่อสังคม ในแง่ของการดำเนินกิจวัตรประจำวันไม่ให้ที่อยู่อาศัยเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย อันทำให้เกิดโรคกับคนในชุมชนซึ่งกิจกรรมดังกล่าว ส่งเสริมความรู้ให้กับ ผู้นำชุมชนอสม. และประชาชนผู้สนใจเข้าร่วมโครงการ  ให้มีความรู้ในการดูแลตัวเองและนำความรู้ไปช่วยเหลือผู้อื่นในชุมชนได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม กิจกรรมที่ 3ประชาสัมพันธ์ เสียงตามสาย สื่อวิทยุชุมชน แผ่นพับ ไวนิล เพื่อเผยแพร่ความรู้เกี่ยวกับโรคไข้เลือดออก และโรคติดต่อสำคัญ เพื่อสร้างความตระหนัก รวมทั้งขอความร่วมมือให้ประชาชนร่วมทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ และกำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่บ้าน ที่อยู่อาศัยของตนเอง(ทุกวันศุกร์) กิจกรรมที่ 4 รณรงค์ทำความสะอาด (Big Cleaning Day)ในพื้นที่เขตเทศบาลเมืองสะเดา ทั้ง19 ชุมชน เพื่อกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุง

    งบประมาณ 73,570.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์บริการสาธารณสุข เทศบาลเมืองสะเดา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 73,570.00 บาท

หมายเหตุ : งบประมาณ จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสะเดา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 เป็นเงินจำนวน 73,570.- บาท (เจ็ดหมื่นสามพันห้าร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เป็นค่าใช้จ่ายในการดำเนินโครงการและผู้ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งค่าใช้จ่ายในกิจกรรมโครงการอบรมเชิงปฏิบัติการแกนนำป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก (SRRT) เป็นค่าใช้จ่ายต่างๆ ดังนี้ รายละเอียดค่าใช้จ่าย ระเบียบ/หลักเกณฑ์/แนวทาง 1) ค่าอาหารอาหารว่าง และเครื่องดื่ม - ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการและเจ้าหน้าที่มื้อละ 75 บาท๑ มื้อจำนวน236คนเป็นเงิน17,70๐.-บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการและเจ้าหน้าที่มื้อละ25 บาท๒ มื้อจำนวน 236คนเป็นเงิน11,800.-บาท 2) ค่าสมนาวิทยากร -ค่าวิทยากรประจำกลุ่มฝึกอบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อเรียนรู้วิธีการสำรวจลูกน้ำยุงลาย และการป้องกันโรคไข้เลือดออกจำนวน 5กลุ่ม กลุ่มละ 24คน จำนวน 2ครั้ง (วิทยากรอบรมครั้งละ 5คน โดย วิทยากร 1 คน ต่อ ผู้เข้ารับการฝึกอบรม 24คน )ชั่วโมงละ 600 บาทจำนวน 6 ชั่วโมงวิทยากร 5คนจำนวน 2ครั้ง รวมเป็นเงิน36,000.-บาท 3) ค่าวัสดุอุปกรณ์/ป้ายไวนิล -ค่าถ่ายเอกสาร ค่าพิมพ์เอกสาร และสิ่งพิมพ์ชุดละ 20 บาท X 236 คน เป็นเงิน4,720.-บาท -ค่าไวนิล350 บาท เป็นเงิน350.-บาท -ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดอบรม เป็นเงิน3,000.-บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.แกนนำ และอสม. ทั้ง 19 ชุมชน ได้ความรู้จากการอบรมโดยมีความตระหนักถึงอันตรายของโรคไข้เลือดออก การป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ตลอดถึงการรับผิดชอบต่อสังคม เพื่อนำไปใช้ในการดูแลสุขภาพของตนเองและคนในชุมชน 2.ผู้สนใจเข้าร่วมโครงการ ทั้ง 19 ชุมชนมีแรงจูงใจในการดูแลสุขภาพของตนเอง และตระหนักถึงอันตรายของโรคไข้เลือดออก การป้องกันและควบคุมโรค และนำความรู้ที่ได้ไปปฏิบัติในชีวิตประจำวัน 3.ประชาชนในชุมชนทุกครัวเรือน มีความรู้ความเข้าใจ มีความ ตระหนักถึงอันตราย การป้องกันและควบคุมโรค 4.ควบคุมการแพร่ระบาดของโรค และป้องกันการเกิดโรคไข้เลือดออกได้อย่างรวดเร็ว โดยความร่วมมือของแกนนำชุมชน และอสม. รวมถึงประชาชนในพื้นที่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา รหัส กปท. L7252

อำเภอสะเดา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา รหัส กปท. L7252

อำเภอสะเดา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 73,570.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................