แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางสาวซีตีฮาวอ บากา 089 2950993
นางสาวอพีรดา แซเปาะมะ 081 850 1822
นางสาวซารีนี มิตรอนุรักษ์082 822 7644
นางสาวนูรีฮะห์ อาเระ084 735 0646
นายมะอูเซ็งปูมูลูกือจิ084 747 7390
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำตัวชี้วัด : อัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนโดยไม่กลับไปสูบซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 70.00
- 1. ประชุมจัดตั้งคณะทำงานรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน จำนวน 2 ครั้งประกอบด้วย 1. ผู้นำในพื้นที่ทั้ง 4 หมู่บ้าน 2. บัณฑิตอาสาจำนวน 5 คน 3.อสม.จำนวน 4 คน 4.ผู้นำศาสนาจำนวน 4คน รวมทั้งหมด 17 คน
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อๆละ 25บาท จำนวน 17 คน คิดเป็นเงินจำนวน 850 บาท
-ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 2 มื้อๆละ 50 บาท จำนวน 17 คน คิดเป็นเงิน 1700 บาท
งบประมาณ 2,550.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษของบุหรี่รายละเอียด
1.จัดอบรมการให้ความรู้เกี่ยวกับโทษภัยของบุหรี่ กับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 40 คน
ค่าใช้จ่ายประกอบด้วย
1.ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 2 เมตร จำนวน 1 ผืน จำนวนเงิน 800 บาท2.ค่าสมุด/ปากกา จำนวน 40 ชุดๆ 15 บาท จำนวนเงิน 600 บาท
3.ค่าอาหารว่างจำนวน 1 มื้อๆ 25 บาท จำนวน 59 คน จำนวนเงิน 1475 บาท
4.ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 1มื้อๆ 50 บาท จำนวน 59 คน จำนวนเงิน 2950 บาท
5.ค่าวิทยากร จำนวน2คนๆละ 2 ชั่วโมงละ 500 บาท จำนวนเงิน 2000 บาท
6.ค่าสถานที่ จำนวนเงิน 1000 บาท
งบประมาณ 8,825.00 บาท - 3. จิบชาหญ้าดอกขาว และยาอมเลิกบุหรี่โดย แพทย์แผนไทยรายละเอียด
ประสานกับแพทย์แผนไทยเพื่อจัดหายาอมเลิกบุหรี่ กับกลุ่มผู้ต้องการเลิกบุหรี่ จำนวน 6 เดือน
ค่าใช้จ่าย
ค่าลูกอมเลิกบุหรี่่ จำนวน 1,000 บาท เป็นเงิน 5,000 บาทงบประมาณ 5,000.00 บาท - 4. จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่รายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อจัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่ จำนวน 10 คน
1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 10 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 10 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท
3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาทงบประมาณ 4,000.00 บาท - 5. ติดตามผู้ที่ผ่านการอบรมและเลิกบุหรี่ได้รายละเอียด
ลงพื้นทีติดตามและประเมินผลกลุ่มเป้าหมายที่ผ่านการอบรมปุโรง รณรงค์ ลด ละ เลิกบุหรี่เพื่อสุขภาพ
ค่าใช้จ่ายประกอบด้วย1.ค่าอาหารว่างจำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 17 คน จำนวนเงิน 850 บาท
2.ค่าอาหารเที่ยงจำนวน 1 มื้อๆ 50 บาท จำนวน 17 คน จำนวนเงิน 1700 บาท
งบประมาณ 2,550.00 บาท - 6. คนต้นแบบสุขภาพดี ปลอดควันบุหรี่รายละเอียด
สำรวจและมอบเกียรติบัตรให้แก่ครัวเรือนปลอดบุหรี่
1. ค่าเกียรติบัตรพร้อมกรอบ จำนวน 20 ชุด ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 3,000 บาทงบประมาณ 3,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 28 ตุลาคม 2564
ม.3 ต.ปุโรง อ.กรงปินัง จ.ยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 25,925.00 บาท
1.กลุ่มเป้าหมายสามารถลด ละ เลิกบุหรี่เพื่อสุขภาพได้ 2.มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................