กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการปุโรง รณรงค์ ลด ละ เลิกบุหรี่เพื่อสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
บัณฑิตอาสาฯ
กลุ่มคน
นางสาวซีตีฮาวอ บากา 089 2950993
นางสาวอพีรดา แซเปาะมะ 081 850 1822
นางสาวซารีนี มิตรอนุรักษ์082 822 7644
นางสาวนูรีฮะห์ อาเระ084 735 0646
นายมะอูเซ็งปูมูลูกือจิ084 747 7390
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพื่อเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน โดยไม่กลับไปสูบซ้ำ
    ตัวชี้วัด : อัตราการเลิกบุหรี่ได้สำเร็จติดต่อกันนานเกิน 6 เดือนโดยไม่กลับไปสูบซ้ำเพิ่มขึ้นเป็น(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมจัดตั้งคณะทำงาน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน จำนวน 2 ครั้งประกอบด้วย 1. ผู้นำในพื้นที่ทั้ง 4 หมู่บ้าน 2. บัณฑิตอาสาจำนวน 5 คน 3.อสม.จำนวน 4 คน 4.ผู้นำศาสนาจำนวน 4คน รวมทั้งหมด 17 คน

    -ค่าอาหารว่าง จำนวน 2 มื้อๆละ 25บาท จำนวน 17 คน คิดเป็นเงินจำนวน 850 บาท

    -ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 2 มื้อๆละ 50 บาท จำนวน 17 คน คิดเป็นเงิน 1700 บาท

    งบประมาณ 2,550.00 บาท
  • 2. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษของบุหรี่
    รายละเอียด

    1.จัดอบรมการให้ความรู้เกี่ยวกับโทษภัยของบุหรี่ กับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 40 คน
    ค่าใช้จ่ายประกอบด้วย
    1.ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 2 เมตร จำนวน 1 ผืน จำนวนเงิน 800 บาท

    2.ค่าสมุด/ปากกา จำนวน 40 ชุดๆ 15 บาท จำนวนเงิน 600 บาท

    3.ค่าอาหารว่างจำนวน 1 มื้อๆ 25 บาท จำนวน 59 คน จำนวนเงิน 1475 บาท

    4.ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 1มื้อๆ 50 บาท จำนวน 59 คน จำนวนเงิน 2950 บาท

    5.ค่าวิทยากร จำนวน2คนๆละ 2 ชั่วโมงละ 500 บาท จำนวนเงิน 2000 บาท

    6.ค่าสถานที่ จำนวนเงิน 1000 บาท

    งบประมาณ 8,825.00 บาท
  • 3. จิบชาหญ้าดอกขาว และยาอมเลิกบุหรี่โดย แพทย์แผนไทย
    รายละเอียด

    ประสานกับแพทย์แผนไทยเพื่อจัดหายาอมเลิกบุหรี่ กับกลุ่มผู้ต้องการเลิกบุหรี่ จำนวน 6 เดือน
    ค่าใช้จ่าย
    ค่าลูกอมเลิกบุหรี่่ จำนวน 1,000 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 4. จัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่
    รายละเอียด

    อบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อจัดตั้งกลุ่มอาสาสมัครอาสาพาเลิกบุหรี่  จำนวน 10 คน
    1. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 10 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 10 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 500 บาท
    3. ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 5. ติดตามผู้ที่ผ่านการอบรมและเลิกบุหรี่ได้
    รายละเอียด

    ลงพื้นทีติดตามและประเมินผลกลุ่มเป้าหมายที่ผ่านการอบรมปุโรง รณรงค์ ลด ละ เลิกบุหรี่เพื่อสุขภาพ
    ค่าใช้จ่ายประกอบด้วย

    1.ค่าอาหารว่างจำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 17 คน จำนวนเงิน 850 บาท

    2.ค่าอาหารเที่ยงจำนวน 1 มื้อๆ 50 บาท จำนวน 17 คน จำนวนเงิน 1700 บาท

    งบประมาณ 2,550.00 บาท
  • 6. คนต้นแบบสุขภาพดี ปลอดควันบุหรี่
    รายละเอียด

    สำรวจและมอบเกียรติบัตรให้แก่ครัวเรือนปลอดบุหรี่
    1. ค่าเกียรติบัตรพร้อมกรอบ จำนวน 20 ชุด ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    งบประมาณ 3,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 28 ตุลาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.3 ต.ปุโรง อ.กรงปินัง จ.ยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 25,925.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.กลุ่มเป้าหมายสามารถลด ละ เลิกบุหรี่เพื่อสุขภาพได้ 2.มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 25,925.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................