แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.น.ส.สุดาภัทร ขวัญหวาน โทร.081-8967621
2.น.ส.อรสา ชูทอง
3.น.ส.กนกกาญน์ แพ่งโยธา
4.น.ส.นิดหน่อย อินบุญสุข
จากการสำรวจข้อมูล สถานการณ์การสูบบุหรี่ในพื้นที่ พบว่าเด็กเยาวชน ส่วนใหญ่ ไม่ได้ใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์ มั่วสุมกันสูบบุหรี่ จึงอยากให้มีกิจกรรมที่ทำให้เด็กและเยาวชน มีกิจกรรมต่างๆ ซึ่งนำไปสู่ การ ลด ละ เลิก สิ่งเสพติดทัั้งหลาย
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 20.00
-
3. เพื่อเพิ่มจำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายตัวชี้วัด : จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายเพิ่มขึ้นเป็น(ร้าน)ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
-
4. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 60.00
- 1. จัดตั้งทีมเฝ้าระวังรายละเอียด
ให้ อสม.แต่ละเขตรับผิดชอบ บัณฑิตอาสาและผู้นำชุมชนสำรวจเยาวชนในเขต และเฝ้าระวังเยาวชน ในเขตรับผิดชอบของตัวเอง
1.ค่าอุปกรณ์ เอกสาร จำนวน 100 ชุด ชุดละ 20 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
2.ค่าอาหารว่าง เครื่องดื่ม จำนวน 30 คน คนละ 25 บาท จำนวน 3 วัน เป็นเงิน 2,250 บาท
3.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คน คนละ 50 บาท จำนวน 3 วัน เป็นเงิน 4,500บาท
4.ป้ายกิจกรรม 1 ชิ้น เป็นเงิน 2,000 บาทงบประมาณ 10,750.00 บาท - 2. ค่ายสานพลังครอบครัวช่วยเยาวชนห่างไกลบุหรี่รายละเอียด
ค่ายเยาวชนฯ นำเอาผู้ปกครองและเยาวชนที่สนใจมาทำกระบวนกลุ่ม เรื่องการเลิกบุหรี่ และยาเสพติด จำนวน 1 วัน
งบประมาณ
1.ค่าเช่าสถานที่1วันจำนวนเงิน 2,000บาท
2.ค่าอาหารกลางวัน1วัน 50 บาทx100 คน=5,000บาท
3.ค่าอาหารว่างจำนวน1วัน×20 บาท×100คน=2000 บาท
4.ค่าวิทยากร 2คน คนละ 1000 บาทเป็นเงิน 2000 บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท - 3. ติดตามเยี่ยมครอบครัว ต้นแบบเลิกบุหรี่รายละเอียด
- ค่าชดเชยน้ำมันเชื่อเพลิงรถ เพื่อการลงพื้นที่ 2000 บาท
งบประมาณ 2,000.00 บาท - 4. รพ.สต. อสม.ช่วยเลิกบุหรี่รายละเอียด
รับสมัครผู้นำครอบครัวสนใจเลิกบุหรี่ จำนวน 20 คน เข้าร่วมการเลิกบุหรี่ระยะเวลา 4 เดือน โดยร่วมกับ รพ.สต.และมี อสม.ลงสนับสนุน
1.ค่าลูกอมสมุนไพร/ชาชงสำหรับการเลิกบุหรี่ จำนวน 20 คน X 20 กล่อง X 50 บาท เป็นเงิน 20,000 บาท
2.ค่าน้ำยากลั้วปากลดการยากบุหรี่ เป็นเงิน 5,000 บาทงบประมาณ 25,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ต.ถ้ำทะลุ อ.บันนังสตา จังหวัดยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 48,750.00 บาท
เยาวชนใช้เวลาว่างให้เกิดประโชน์ มั่วสุมกันน้อยลงและ ลด ละ เลิก สิ่งเสพติด ได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................