แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.น.ส.อารีนาแชนา
2.น.ส.สุมัยยะ มะรอแม
3.น.ส.สารีนา ยายา
4.น.ส.นูรุลฟา มะเด็ง
5.น.ส.นูรอามาลี อับดุลคอเดร์
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนในการดำเนินงานโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานเพื่อกำหนดแผนในการดำเนินงานโครงการ จำนวน 15 คน
1. ค่าอาหารว่าง คนละ 25 บาท จำนวน 15 คน เป็นเงิน 375 บาท
2. ค่าเอกสารประกอบการประชุม ชุดละ 10 บาท จำนวน 15 คน เป็นเงิน 150 บาทงบประมาณ 525.00 บาท - 2. เดินรณรงค์ เพื่อมอบสื่อและติดตั้งป้ายประกาศ เขตปลอดบุหรี่ในพื้นที่สาธารณของชุมชนรายละเอียด
เดินรณรงค์ เพื่อมอบสื่อและติดตั้งป้ายประกาศ เขตปลอดบุหรี่ในพื้นที่สาธารณของชุมชน ประกอบด้วย มัสยิด ร้านค้า จำนวน 5 แห่ง
1.ค่าจัดทำป้ายเขตปลอดบุหรี่ จำนวน 5 ป้าย ป้ายละ 500 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 375 บาทงบประมาณ 2,875.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้ความเข้าใจโทษของการสูบบุหรี่ และอันตรายของควันบุหรี่่รายละเอียด
อบรมให้ความรู้ความเข้าใจโทษของการสูบบุหรี่ และอันตรายของควันบุหรี่่ ให้แก่คนในชุมชน จำนวน 50 คน
1.ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้าร่วมอบรม 50 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
2. ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 คน มื้อละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2500 บาท
3.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3600 บาท
4.ค่าเอกสารประกอบ ชุดละ 10 บาท จำนวน 50 ชุด เป็นเงิน 500 บาท
5. ค่าป้ายไวนิลโครงการ 500 บาทงบประมาณ 9,600.00 บาท - 4. จัดทำสื่อรณรงค์ครัวเรือนปลอดบุหรี่รายละเอียด
จัดทำสื่อรณรงค์ครัวเรือนปลอดบุหรี่ 1.ค่าจัดทำสติกเกอร์รณรงค์ครัวเรือนปลอดควันบุหรี่ จำนวน 100 แผ่น แผ่นละ 10 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
งบประมาณ 1,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 30 เมษายน 2564
ม.2 บ้านปะลุกาตือแร ต.ทุ่งคล้า อ.สายบุรี จ.ปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 14,000.00 บาท
หมายเหตุ : กิจกรรมอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม
- เกิดคณะทำงานด้านการรณรงค์การเลิกสูบบุหรี่ในชุมชน
- เกิดแผนงานในการรณรงค์การเลิกสูบบุหรีในชุมชน
- สถานที่สาธารณในชุมชนเป็นพื้นที่ปลอดบุหรี่
- ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโทษของการสูบบุหรี่และอันตรายของควันบุหรี่
- เกิดสื่อรณรงค์เพื่อลดการสูบบุหรี่ในครัวเรือน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................