แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1 นางสาวนุษา ไชยขวัญ ตำแหน่ง ประธาน โทร 091-3273-787
2 นางกัลยา นะติโย
3 นางนุศรา บุญรัตน์
4 นางสาลีฮะ และสมสา
5 นางกษมาภรณ์แซ่ลิ่ม
-
1. เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบตัวชี้วัด : จำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนมาตรการ) 5 มาตรการ ใช้ในพื้นที่ บ้าน มัสยิด โรงเรียนตาดีกา ตลาด ร้านค้า สภากาแฟขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 5.00
-
2. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะตัวชี้วัด : การได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 30.00
-
3. เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านตัวชี้วัด : อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมเพื่อจัดตั้งคณะทำงาน และทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัยรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน จำนวน 15 คน เพื่อจัดตั้งคณะทำงาน กำหนดแผนและแนวทางการดำเนินงานโครงการ
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่างจำนวน 15 คน x 25 บาท = 375 บาท
2.ค่าเอกสาร 300 บาท
งบประมาณ 675.00 บาท - 2. รับสมัครประชาชนที่สนใจเข้าร่วมโครงการและเก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
รับสมัครและเก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมายในโครงการ
ต่าใช้จ่าย
1.ค่าออกแบบสำรวจข้อมูล และค่าเอกสารแบบสอบถาม จำนวน50 ชุด ชุดละ30บาท = 1,500 บาท
2.ค่าพาหนะน้ำมันเชื้อเพลิงในการลงพื้นที่เก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมายจำนวน 2 ครั้ง (ก่อนโครงการ - หลังโครงการ )=2,000บาท
3.ค่าอาหารว่าง 50 คน x 25 บาท = 1,250 บาท
งบประมาณ 4,750.00 บาท - 3. อบรมให้ความรู้เรื่องเกี่ยวกับโทษ และพิษภัยของบุหรี่ และบุหรี่มือสองรายละเอียด
1.คืนข้อมูลชุมชนให้กับกลุ่มเป้าหมาย
2.อบรมให้ความรู้เรื่องโทษของบุหรี่ และบุหรี่มือสอง
3.ฝึกปฎิบัติการทำเครื่องดื่มสมุนไพร ลดการสูบบุหรี่่
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าวิทยากร ชั่วโมงละุ 600 บาท วันละุ6 ชั่วโมง จำนวนเงิน 3,600 บาท2.ค่าอาหารว่าง 50 คน x25 บาท x 2 มื้อ = 2,500 บาท
3.ค่าอาหารเที่ยง 50 คน x 60 บาท = 3,000 บาท
4.ค่าเอกสารและวัสดุ1,000 บาท
5.ค่าอาคารสถานที่ 1,000 บาท
งบประมาณ 11,100.00 บาท - 4. ลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน และติดตามผลโดยทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัยรายละเอียด
ลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน โดยทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัย เดือนละ1ครั้ง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายในโครงการ
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าพาหนะ น้ำมันเชื้อเพลิงในการติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเป้าหมายในโครงการ เดือนละ 1ครั้ง จำนวน 5 เดือน = 3,000 บาท
2.ค่าสมุดคู่มือบันทึกการติดตาม จำนวน 50 เล่ม ๆละ 30 บาท = 1,500 บาท
งบประมาณ 4,500.00 บาท - 5. รณรงค์ลดการสูบบุหรี่ ในบ้าน และพื้นที่สาธาณณะรายละเอียด
ณรงค์ลดการสูบบุหรี่ ในบ้าน และพื้นที่สาธาณณะ (มัสยิด โรงเรียน ตลาด ร้านค้า สภากาแฟ )
ค่าใช้จ่าย
1.ป้ายไวนิล ขนาด 1*2 เมตร จำนวน 3 แผ่น ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท
2.สติ๊กเกอร์ จำนวน 20 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 200 บาท
งบประมาณ 1,250.00 บาท - 6. คนต้นแบบ ครอบครัวต้นแบบ ในการลด ละ เลิกบุหรี่รายละเอียด
มอบรางวัลเชิดชูเกียรติ ให้กับบุคคลต้นแบบและครอบครัวต้นแบบในการลด ละ เลิก บุหรี่
ระดับบุคคล จำนวน 5 คน ระดับครอบครัว 5 ครอบครัวค่าใช้จ่าย
1.เกียรติบัตร พร้อมกรอบ จำนวน 10 ชิ้นๆละ 200 บาท = 2,000 บาท
2.ค่าอาหารว่าง 50 คน x25 บาท x 2 มื้อ = 2,500 บาท
3.ค่าอาหารเที่ยง 50 คน x 60 บาท = 3,000 บาท
4.ค่าเอกสารและวัสดุ1,000 บาท
5.ค่าอาคารสถานที่ 1,000 บาท
งบประมาณ 9,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กรกฎาคม 2564
บ้านทัพหลวง หมู่ที่ 1 ตำบลคูหา อ.สะบ้าย้อย จ.สงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 31,775.00 บาท
1.เกิดคณะทำงาน และอาสาสมัครอาชีวอนามัย
2.ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโทษและพิษภัยของบุหรี่ และบุหรี่มือสอง
3.เกิดสื่อรณรงค์เพื่อการเลิกสูบบุหรี่ในชุมชนและมาตรการลดการสูบบุหรี่ในบ้าน และพื้นที่สาธารณะ มัสยิด โรงเรียน ตลาด ร้านค้า สภากาแฟ
4.เกิดคนต้นแบบ และครอบครัวต้นแบบ ปลอดบุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................