แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวธัญจิรา ฮิ่นเซ่ง ตำแหน่ง ประธาน
2.นายไพศาล แก้วชูชื่น ตำแหน่ง รองประธาน
3.นางสาวจุฑามาศ จันทะโร ตำแหน่ง เหรัญญิกโทร 093-6187499
4.นางมาซีเราะ ชอบงาม ตำแหน่ง เลขา
5.นายธนุวัฒน์ ชื่นอารมณ์ ตำแหน่ง กรรมการ
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 15.00
- 1. รับสมัครจัดตั้งคณะกรรมการและรับสมัครกลุ่มเป้าหมายโครงการรายละเอียด
ประชุมชี้แจงเกี่ยวกับการลดการสูบุหรี่ให้กับกลุ่มวัยทำงานและเยาวชนในชุมชน และผู้นำศาสนาจำนวน50คน ค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารกลางวัน50 คนๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
2. ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 50คนๆละ25บาทจำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2500 บาท
3. ค่าอาคารสถานที่เป็นเงิน 1000 บาทงบประมาณ 6,000.00 บาท - 2. อบรมกลุ่มเป้าหมาย ลด ละเลิก บุหรี่รายละเอียด
อบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มเป้าหมาย คือ เยาวชน และผู้ใหญ่บ้าน เพื่อลด ละเลิก บุหรี่
- ค่าอาหารกลางวัน50 คนๆ ละ 50 บาทเป็นเงิน 2500บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม 100คนๆละ25บาทจำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน2500บาท
- ค่าอาคารสถานที่เป็นเงิน 1000บาท
- ค่าวิทยากร5ชั่วโมง ๆ ละ 600บาทเป็นเงิน 3000บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ประกอบการอบรม50ชุด ๆ ละ 50 บาทเป็นเงิน 2500บาท
- ค่าป้ายโครงการ1ป้ายเป็นเงิน500บาท
งบประมาณ 12,000.00 บาท - 3. ประชาสัมพันธ์การลด ละเลิก บุหรี่รายละเอียด
ประชาสัมพันธ์ภายในชุมชนผ่านสื่อการพิมพ์และหอกระจายข่าวภายในหมู่บ้าน
1.ค่าป้ายไวนิลจำนวน 2 ป้ายๆละ 500 บาท รวม1000บาทงบประมาณ 1,000.00 บาท - 4. รับสมัครร้านค้าสีขาวรายละเอียด
1.รับสมัครร้านค้าชุมชนที่มีนโยบายการขายบุหรีที่ไม่ขายให้กับเยาวชน
- ค่าแบบรับสมัครร้านค้า จำนวน10 ชุดชุดละ 10 บาทเป็นเงิน 100บาท
2. อบรมเจ้าของร้านค้าเพื่อทำความเข้าใจในตัวโครงการ - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 10 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 1มื้อ จำนวน 10คน คนละ 25 บาท เป็น 250บาท 3.ติดตามและสำรวจผลการดำเนินงานร้านค้าที่ร่วมกิจกรรม
- ค่าแบบติดตาม จำนวน 10 ชุด ชุดละ10 บาท เป็นเงิน 100 บาท
4.กิจกรรมมอบประกาศร้านค้าดีเด่น
- ค่าแบบประกาศร้านค้าดีเด่น จำนวน 10 ชุด ชุดละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 1,450.00 บาท - 5. คณะกรรมการโครงการลงพื้นที่ประเมินโครงการรายละเอียด
คณะกรรมการโครงการลงพืันที่ติดตามผลและประเมินรายคนผู้เข้าร่วมโครงการเดือนล่ะ 1 ครั้ง จำนวน 4 เดือนว่ามีการพัฒนาไปถึงระดับไหนหลังเจ้าร่วมกิจกรรม ค่าเดินทางคณะกรรมการ
5 คน * 300 บาท/ครั้ง =1,500 จำนวน 4 ครั้ง * 1,500 =6,000งบประมาณ 6,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2564 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
หมู่ที่ 8. บ้านทุ่งใหญ่ ต. นาทอน อ. ทุ่งหว้า จ. สตูล
รวมงบประมาณโครงการ 26,450.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามาถถั่วเฉลี่ยกันได้
ต้องการให้เยาวชนและคนในชุมชนลดหรือเลิกการสูบบุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................