กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ คน ม.5 ทุ่งบุหลัง ปลอดภัย ใส่ใจ ไร้ควัน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กรรมการหมู่บ้าน ม.5 ทุ่งบุหลัง
กลุ่มคน
1.นายอำนาจ ตรีโกบ ตำแหน่ง ประธาน โทร 098-7420966
2.นายนิพล หยังดี ตำแหน่ง รองประธาน โทร 080-8757203
3.นายมัด รักฤทธิ์ ตำแหน่ง กรรมการโทร 092-4414258
4.นางอารี ตรีโกบ ตำแหน่งเหรัญญิก โทร 089-6961151
5.น.ส.สุทธิรัตน์ โต๊ะหมาด ตำแหน่ง เลขาฯ โทร 088-1852954
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
  • 2. เพื่อลดอัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชน
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชน(อายุไม่เกิน 25 ปี) ลดลง (ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมกลุ่มผู้นำชุมชนเพื่อชี้แจงโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมกลุ่มผู้นำกลุ่มต่างๆชี้แจงรายละเอียดและแนวทางการดำเนินโครงการ เพื่อเป็นแกนนำในการดำเนินกิจกรรม และค้นหากลุ่มเป้าหมาย
    ค่าใช้จ่าย
    1.เอกสารและวัสดุอุปกรณ์ = 200 บาท
    2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 คน คนละ 25 บาท = 375 บาท

    งบประมาณ 375.00 บาท
  • 2. รับสมัครกลุ่มเป้าหมาย ที่สมัครใจเข้าร่วมโครงการ
    รายละเอียด

    1.รับสมัครกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คน แยกเป็น วัยทำงาน 20 คน ผู้สูงอายุ 10 คน เด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี จำนวน 20 คน

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่าง 2 คน คนละ 25 บาท จำนวน 5 วัน = 250 บาท

    • ค่าเอกสาร = 300 บาท

    งบประมาณ 800.00 บาท
  • 3. ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการแก่กลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด

    1.ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการ ให้แก่กลุมเป้าหมาย จำนวน 50 คน

    ค่าใช้จ่าย

    • ค่าอาหารว่าง 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 55 คน เป็นเงิน 1,375 บาท

    • ค่าเอกสาร 300 บาท

    งบประมาณ 1,675.00 บาท
  • 4. จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษ และพิษภัยของบุหรี่
    รายละเอียด

    1.การอบรมให้ความรู้แก่ผู้เข้าร่วมกิจกรรม เกี่ยวกับบุหรี่

    2.การถอดบทเรียนเกี่ยวกับพิษภัยของบุหรี่ แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับคนที่ผ่านประสบการณ์การเลิกบุหรี่ได้สำเร็จ

    3.กิจกรรมนันทนาการ เกี่ยวกับุหรี่

    4.การทำแบบประเมินความรู้ความเข้าใจ และระดับความพอใจของกิจกรรม

    ค่าใช้จ่าย

    -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 3 มื้อ มื้อละ 60 บาท จำนวน 57 คน เป็นเงิน 10,260
    -ค่าอาหารว่าง จำนวน 6 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 57 คน เป็นเงิน 8,550 บาท
    -ค่าวัสดุอุปกณ์ในการดำเนินกิจกรรม อาทิ เอกสารประกอบโครงการ สมุด ปากกา กระดาษฟิตชาร์จ ฯลฯ เป็นเงิน 2,000 บาท
    -ค่าวิทยากร จำนวน 5 คน คนละ 2 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท

    งบประมาณ 26,810.00 บาท
  • 5. จัดทำสื่อรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่
    รายละเอียด

    จัดทำสื่อรณรงค์ในรูปแบบของสื่อสิ่งพิมพ์, เสียงตามสายของหมู่บ้านและให้ความรู้ในทุกวันศุกร์

    ค่าใช้จ่ายประเภทป้ายไวนิลและสติ๊กเกอร์
    1. ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1*1.2 เมตร จำนวน 5 แผ่น ๆ ละ 300 เป็นเงิน 1,500 บาท
    2. ค่าสติ๊กเกอร์ จำนวน 100 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
  • 6. คณะกรรมการลงพื้นที่ติดตามกลุ่มเป้าหมาย ระยะเวลา 4 เดือน
    รายละเอียด

    1.ลงพื้นที่เยี่ยม ติดตาม สังเกตุ พฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คนเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามความคืบหน้า

    2.บันทึกข้อมูลรายบุคคล

    ต่าใช้จ่าย

    -ค่าพาหนะ น้ำมันเชื้อเพลิงในการเดินทางคณะกรรมการจำนวน 5 คนๆละ 300/ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท

    งบประมาณ 6,000.00 บาท
  • 7. สรุปผลการดำเนินโครงการ
    รายละเอียด

    1.สรุปผลการดำเนินโครงการให้ผู้เข้าร่วมโครงการได้รับฟัง เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้เข้าร่วมโครงการ

    2.มอบเกียรติบัตรให้แก่กลุ่มเป้าหมายที่มีพฤติกรรมดีเยี่ยม

    ค่าใช้จ่าย

    -ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 55 คน เป็นเงิน 1,375 บาท

    งบประมาณ 1,375.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 15 สิงหาคม 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

บ้านทุ่งบุหลัง ม.5 ต.ทุ่งบุหลัง อ.ทุ่งหว้า จ.สตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 39,535.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการมีพฤติกรรม ลด ละ เลิก บุหรี่ เพิ่มมากขึ้น

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,535.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................