แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายอำนาจ ตรีโกบ ตำแหน่ง ประธาน โทร 098-7420966
2.นายนิพล หยังดี ตำแหน่ง รองประธาน โทร 080-8757203
3.นายมัด รักฤทธิ์ ตำแหน่ง กรรมการโทร 092-4414258
4.นางอารี ตรีโกบ ตำแหน่งเหรัญญิก โทร 089-6961151
5.น.ส.สุทธิรัตน์ โต๊ะหมาด ตำแหน่ง เลขาฯ โทร 088-1852954
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. เพื่อลดอัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชนตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของเด็กและเยาวชน(อายุไม่เกิน 25 ปี) ลดลง (ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. ประชุมกลุ่มผู้นำชุมชนเพื่อชี้แจงโครงการรายละเอียด
ประชุมกลุ่มผู้นำกลุ่มต่างๆชี้แจงรายละเอียดและแนวทางการดำเนินโครงการ เพื่อเป็นแกนนำในการดำเนินกิจกรรม และค้นหากลุ่มเป้าหมาย
ค่าใช้จ่าย
1.เอกสารและวัสดุอุปกรณ์ = 200 บาท
2.ค่าอาหารว่าง จำนวน 15 คน คนละ 25 บาท = 375 บาทงบประมาณ 375.00 บาท - 2. รับสมัครกลุ่มเป้าหมาย ที่สมัครใจเข้าร่วมโครงการรายละเอียด
1.รับสมัครกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คน แยกเป็น วัยทำงาน 20 คน ผู้สูงอายุ 10 คน เด็กและเยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี จำนวน 20 คน
ค่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่าง 2 คน คนละ 25 บาท จำนวน 5 วัน = 250 บาท
ค่าเอกสาร = 300 บาท
งบประมาณ 800.00 บาท - 3. ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการแก่กลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
1.ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการ ให้แก่กลุมเป้าหมาย จำนวน 50 คน
ค่าใช้จ่าย
ค่าอาหารว่าง 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 55 คน เป็นเงิน 1,375 บาท
ค่าเอกสาร 300 บาท
งบประมาณ 1,675.00 บาท - 4. จัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโทษ และพิษภัยของบุหรี่รายละเอียด
1.การอบรมให้ความรู้แก่ผู้เข้าร่วมกิจกรรม เกี่ยวกับบุหรี่
2.การถอดบทเรียนเกี่ยวกับพิษภัยของบุหรี่ แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับคนที่ผ่านประสบการณ์การเลิกบุหรี่ได้สำเร็จ
3.กิจกรรมนันทนาการ เกี่ยวกับุหรี่
4.การทำแบบประเมินความรู้ความเข้าใจ และระดับความพอใจของกิจกรรม
ค่าใช้จ่าย
-ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 3 มื้อ มื้อละ 60 บาท จำนวน 57 คน เป็นเงิน 10,260
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 6 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 57 คน เป็นเงิน 8,550 บาท
-ค่าวัสดุอุปกณ์ในการดำเนินกิจกรรม อาทิ เอกสารประกอบโครงการ สมุด ปากกา กระดาษฟิตชาร์จ ฯลฯ เป็นเงิน 2,000 บาท
-ค่าวิทยากร จำนวน 5 คน คนละ 2 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 6,000 บาทงบประมาณ 26,810.00 บาท - 5. จัดทำสื่อรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่รายละเอียด
จัดทำสื่อรณรงค์ในรูปแบบของสื่อสิ่งพิมพ์, เสียงตามสายของหมู่บ้านและให้ความรู้ในทุกวันศุกร์
ค่าใช้จ่ายประเภทป้ายไวนิลและสติ๊กเกอร์
1. ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1*1.2 เมตร จำนวน 5 แผ่น ๆ ละ 300 เป็นเงิน 1,500 บาท
2. ค่าสติ๊กเกอร์ จำนวน 100 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 1,000 บาทงบประมาณ 2,500.00 บาท - 6. คณะกรรมการลงพื้นที่ติดตามกลุ่มเป้าหมาย ระยะเวลา 4 เดือนรายละเอียด
1.ลงพื้นที่เยี่ยม ติดตาม สังเกตุ พฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คนเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามความคืบหน้า
2.บันทึกข้อมูลรายบุคคล
ต่าใช้จ่าย
-ค่าพาหนะ น้ำมันเชื้อเพลิงในการเดินทางคณะกรรมการจำนวน 5 คนๆละ 300/ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท - 7. สรุปผลการดำเนินโครงการรายละเอียด
1.สรุปผลการดำเนินโครงการให้ผู้เข้าร่วมโครงการได้รับฟัง เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้เข้าร่วมโครงการ
2.มอบเกียรติบัตรให้แก่กลุ่มเป้าหมายที่มีพฤติกรรมดีเยี่ยม
ค่าใช้จ่าย
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 55 คน เป็นเงิน 1,375 บาท
งบประมาณ 1,375.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 15 สิงหาคม 2564
บ้านทุ่งบุหลัง ม.5 ต.ทุ่งบุหลัง อ.ทุ่งหว้า จ.สตูล
รวมงบประมาณโครงการ 39,535.00 บาท
กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการมีพฤติกรรม ลด ละ เลิก บุหรี่ เพิ่มมากขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................