แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายวัยกรณ์ วัฒนธารากุล ตำแหน่ง ประธาน โทร..0862854321
3.นายปองศักดิ์ เกตแก้ว
4.นายอำพัน เต้งหลี
5.นางสุพิทย์ แซ่อึ้ง
5.นายพัฒวิทย์ เต็งหลี ตำแหน่ง บัณฑิตอาสา โทร..0990294862
-ผู้นำในชุมชน แยกเป็นผู้ใหญ่บ้าน 1 คน ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน 3 คน อสม. 11 คนส.อบต. 2 คนบัณฑิตออาสา 1 คน
-
1. เพื่อลดการเกิดเหตุความรุนแรงในชุมชนต่อปี เช่น ทะเลาะวิวาท การทำร้ายร่างกาย และการคุกคามทางเพศ ที่เป็นผลมาจากการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ตัวชี้วัด : จำนวนการเกิดเหตุความรุนแรงในชุมชนต่อปี เช่น ทะเลาะวิวาท การทำร้ายร่างกาย และการคุกคามทางเพศ ที่เป็นผลมาจากการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ลดลงเหลือ(ครั้ง)ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 5.00
-
2. เพื่อลดการเกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนต่อปีอันเนื่องมาจากเมาแล้วขับตัวชี้วัด : จำนวนการเกิดอุบัติเหตุทางถนนในชุมชนต่อปีอันเนื่องมาจากเมาแล้วขับลดลงเหลือ(ครั้ง)ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 0.00
-
3. เพื่อต้องการลดจำนวนผู้นำในชุมชนที่ดื่มแอลกอฮอล์ตัวชี้วัด : จำนวนผู้นำในชุมชนที่ดื่มแอลกอฮอล์ลดลงขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 0.00
-
4. เพื่อลดจำนวนสมาชิกในครัวเรือนของผู้นำในชุมชนที่มีการดื่มแอลกอฮอล์ตัวชี้วัด : จำนวนสมาชิกในครัวเรือนของผู้นำในชุมชนที่มีการดื่มแอลกอฮอล์ลดลงขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. จัดประชุมคณะทำงาน ผู้นำชุมชนรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน เพื่อเตรียมการสำรวจข้อมูล และวางแผนดำเนินกิจกรรม
-ค่าอาหารว่าง 18 คนx 25 บาท =450 บาท
-ค่าวัสดุและค่าเอกสาร 500 บาท
งบประมาณ 950.00 บาท - 2. สำรวจข้อมูล วิเคราะห์ปัญหาชุมชน ข้อมูลการดื่มแอลกฮอล์ในงานบุญ งานประเพณีรายละเอียด
-สำรวจข้อมูลค่าใช้จ่ายแอลกฮอล์ ในงานบุญ งานประเพณี
-วิเคราะห์ปัญหาชุมชน
ค่าใช้จ่าย -ค่าอาหารว่าง 18 คนx 25 บาท =450 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน 18 คนx 60 บาท = 1080 บาท
-ค่าพาหนะ น้ำมันเชื้อเพลิงในการเดินทางคณะกรรมการจำนวน 5 คนๆละ 300/ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 7,530.00 บาท - 3. จัดประชุมหมู่บ้าน คืนข้อมูลชุมชน. ทำกติกาชุมชน จัดทำแนวทางงานบุญ งานประเพณี ปลอดเหล้ารายละเอียด
1.คืนข้อมูลผลจากการสำรวจค่าใช้จ่าย ในงานบุญ งานประเพณี
2.จัดทำกติกา ข้อตกลงร่วมกันของคนในชุมชน
ค่าใช้จ่าย
-ค่าวิทยากรให้ความรู้เกี่ยวกับโทษของเหล้าจำนวน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 2,500 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน x 60 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
-ค่าไวนิลขนาด 1*2.5 จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 350 บาท
-ค่าวัสดุและค่าเอกสาร จำนวน 1,000 บาท
งบประมาณ 8,650.00 บาท - 4. รณรงค์ปลอดเครื่องดื่มแอลกฮอล์ในงานบุญ งานประเพณี ในชุมชนรายละเอียด
1.รณรงค์ปลอดเครื่องดื่มแอลกฮอล์ในงานบุญ งานประเพณี ในชุมชน เพื่อสร้างความตระหนักและการมีส่วนร่วมของคนในชุมชน
2.ประกาศรณรงค์เสียงตามสายของหมู่บ้าน
ค่าใช้จ่าย
1.ป้ายไวนิล ขนาด 1*2 เมตร จำนวน 3 แผ่น ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท
2.สติ๊กเกอร์ จำนวน 20 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 200 บาท
งบประมาณ 1,250.00 บาท - 5. ประกาศเจตนารมณ์ และยกย่องเจ้าภาพรายละเอียด
เชิดชูเกียรติให้กับเจ้าภาพที่ไม่มีเครื่องดื่มแอลกฮอล์ในงานบุญ งานประเพณี เพื่อเป็นต้นแบบให้กับชุมชน
ค่าใช้จ่าย
-ค่าเกียรติบัตร พร้อมกรอบ จำนวน 5 ชุด ๆละ 200 บาท = 1000 บาท
งบประมาณ 2,000.00 บาท - 6. เวทีถอดบทเรียน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันรายละเอียด
เวทีถอดบทเรียน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน
ค่าใช้จ่าย -ค่าอาหารว่าง จำนวน 50 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 2,500 บาท
-ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คน x 60 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
-ค่าเอกสาร 500 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
หมู่ที่ 5 บ้านท่าขาม ตำบลทุ่งหว้า อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 26,380.00 บาท
-จำนวนผู้นำในชุมชนและสมาชิกในครัวเรือนที่มีการดื่มแอลกอฮอล์มีจำนวนที่ลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................