แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางปิยะลักษณ์ มีบุญ ตำแหน่งประธาน
2.นายวินัย ผ่องสุวรรณ
3.นายกิตติภัค อินทสระ
4.นายสุธรรม ดำชุม
5.นายกฤษณ์กัณฑ์รวี สุวรรณ์ เลขานุการ 0855786594
-
1. เพื่อลด ประชากร(อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุงตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากร (อายุมากกว่า 15 ปี) ที่มีภาวะน้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน ลงพุงขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพิ่มจำนวนครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ (ผัก ผลไม้ ไขมัน ข้าว แป้ง เนื้อสัตว์) บริโภคอย่างเพียงพอตัวชี้วัด : ร้อยละของครัวเรือนที่มีอาหารครบ 5 หมู่ บริโภคอย่างเพียงพอ เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 50.00
-
3. ลดพฤติกรรมดื่มน้ำอัดลม เครื่องดื่มรสหวานจัดตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่ดื่มน้ำอัดลมและเครื่องดื่มรสหวานจัด เป็นประจำขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 15.00
- 1. ประชุมคณะทำงานโครงการฯรายละเอียด
เพื่อชี้แจงวัตถุประสงค์ของโครงการคลองขุดร่วมใจใส่ใจการบริโภคและชี้แจงการสำรวจข้อมูลการบริโภคของประชากรในตำบลคลองขุดตามกลุ่มเป้าหมาย
ค่าอาหารกลางวัน 60 บาท x22 คนเป็นเงิน 1,320 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมการประชุมจำนวน 22 คน x 25 บาท = 550 บาท
ค่าเอกสารรายเอียดโครงการ= 500 บาท
ค่าอาคารสถานที่ 500 บาท
งบประมาณ 2,870.00 บาท - 2. สำรวจข้อมูลด้านสุขภาพ การบริโภคของประชากรในตำบลคลองขุดรายละเอียด
ทำการสำรวจข้อมูลการบริโภคของประชากรในตำบลคลองขุดตามกลุ่มเป้าหมาย 1,473 ครัวเรือน
- ค่าตอบแทนในการสำรวจข้อมูลการบริโภคในพื้นที่บ้านคลองขุดข้อมูล 1,437ชุด x 10 บาท = 14,370 บาท
งบประมาณ 14,730.00 บาท - 3. วิเคราะห์และคืนข้อมูลจากการเก็บข้อมูลด้านสุขภาพ การบริโภคในพื้นที่บ้านคลองขุดรายละเอียด
1.วิเคราะห์ข้อมูล นำเสนอข้อมูลที่ทำการสำรวจ
2.ร่วมวางแผนดำเนินงานแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพให้กับประชาชนกลุ่มเป้าหมายในโครงการ
ค่าอาหารกลางวัน 60 บาท x 22 คน เป็นเงิน1,320 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมการประชุมจำนวน 22 คน x 25 บาท = 550 บาท
ค่าเอกสารรายเอียดโครงการ = 500 บาท
ค่าจ้างเหมาทำความสะอาดและเตรียมสถานที่ 500 บาท
งบประมาณ 2,870.00 บาท - 4. อบรมการปลูกผักพืชสวนครัวปลอดสารพิษเพื่อการบริโภคในหมู่บ้าน และการทำปุ่ยอินทรีย์รายละเอียด
วิทยากรอบรมให้ความรู้ ในการปลูกผักปลอดสารพิษ และการทำปุ่ยอินทรียฺ์
ค่าอาหารกลางวัน 60 บาท x 50 คนเป็นเงิน3000 บาท
ค่าตอบแทนวิทยากร 500 บาท
ค่าจ้างเหมาบริการทำความสะอาด 500 บาท
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าร่วมประชุม 50 คน x 25 บาท =1,250 บาท
ค่าเอกสารประกอบการอบรม 50 ชุด x 10 บาท = 500 บาท
ค่าเมล็ดพันธุ์พืช 2000 บาท
ค่าวัสดุ ในการฝึกปฎิบัติการทำปุยอินทรีย์2000 บาท
งบประมาณ 9,750.00 บาท - 5. ลงพื้นที่ติดตาม เยี่ยมบ้าน ครัวเรือนต้นแบบในการปลูกผัก จำนวน 4 เดือนรายละเอียด
1.ลงพื้นที่เยี่ยม ติดตาม สังเกตุ พฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 50 คนเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามความคืบหน้า
2.บันทึกข้อมูลรายบุคคล ปฎิทินการปลูกของครอบครัวต้นแบบ
ต่าใช้จ่าย
-ค่าพาหนะ น้ำมันเชื้อเพลิงในการเดินทางคณะกรรมการจำนวน 5 คนๆละ 300/ครั้ง จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท - 6. สรุปผลการดำเนินงานโครงการ ถอดบทเรียนรายละเอียด
ประชุมสรุปผลการดำเนินการผลการติดตามระยะเวลา 3 เดือน หลังจากกิจกรรม
ค่าอาหารกลางวัน 60 x 22 คนเปฌนเงิน 320 บาท
ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมการประชุมจำนวน 22 คน x 25 บาท = 550 บาท
ค่าเอกสารรายเอียดโครงการ= 500 บาท
ค่าจ้างเหมาทำความสะอาดและเตรียมสถานที่ 500 บาท
งบประมาณ 2,870.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 6 มีนาคม 2564 ถึง 30 กรกฎาคม 2564
หมู่ที่ 4 บ้านคลองขุด ตำบลคลองขุด อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตู
รวมงบประมาณโครงการ 39,090.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการถัวเฉลี่ยกันได้
เกิดการส่งเสริมการปลูกพืชผักปลอดสารพิษไว้กินเองในครัวเรือนและมีการขยายวงกว้างไปยังใกล้เคียงครัวเรือยต่างๆประชาชนได้บริโภคอาสารพืชผักปลอดสารพิษอย่างปลอดภัย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................